Zwangsstörungen & KDS: NICE-Leitlinie zur Therapie
📋Auf einen Blick
- •Die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) inklusive Exposition und Reaktionsverhinderung (ERP) ist die psychotherapeutische Methode der Wahl.
- •Bei Erwachsenen mit Zwangsstörungen gelten die SSRI Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin oder Citalopram als medikamentöse erste Wahl.
- •Bei der körperdysmorpher Störung (KDS) ist Fluoxetin das bevorzugte SSRI.
- •Kinder und Jugendliche sollten primär mit altersadaptierter CBT (inkl. ERP) unter Einbezug der Familie behandelt werden.
- •Eine medikamentöse Erhaltungstherapie sollte bei Erwachsenen für mindestens 12 Monate nach Remission fortgeführt werden.
Hintergrund
Die Zwangsstörung (Obsessive-compulsive disorder, OCD) ist durch wiederkehrende, ungewollte Zwangsgedanken (Obsessionen) und/oder Zwangshandlungen (Kompulsionen) gekennzeichnet. Die Prävalenz liegt bei 1-2 %. Die körperdysmorphe Störung (Body dysmorphic disorder, BDD/KDS) betrifft 0,5-0,7 % der Bevölkerung und äußert sich durch eine übermäßige Beschäftigung mit einem eingebildeten oder minimalen Makel im Erscheinungsbild.
Diagnostik und Screening
Da Patienten oft Scham empfinden, muss aktiv nach Symptomen gesucht werden. Bei allen Patienten mit OCD oder KDS muss das Suizidrisiko beurteilt werden, insbesondere bei komorbider Depression.
| Erkrankung | Screening-Fragen (Beispiele) |
|---|---|
| Zwangsstörung (OCD) | Waschen/Putzen Sie sich sehr oft? Kontrollieren Sie Dinge häufig? Gibt es Gedanken, die Sie loswerden möchten, aber nicht können? Brauchen Sie für Alltagsdinge sehr lange? |
| Körperdysmorphe Störung (KDS) | Machen Sie sich viele Sorgen um Ihr Aussehen? Denken Sie an einem typischen Tag mehr als 1 Stunde über Ihr Aussehen nach? Beeinträchtigt dies Ihren Alltag? |
Stufenschema der Therapie (Erwachsene)
Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der funktionellen Beeinträchtigung. Die psychotherapeutische Methode der Wahl ist die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) inklusive Exposition und Reaktionsverhinderung (ERP).
| Schweregrad | Therapie der Wahl bei OCD | Therapie der Wahl bei KDS |
|---|---|---|
| Leicht | Niedrigschwellige CBT (inkl. ERP, <10 Therapeutenstunden) | CBT (inkl. ERP) im Einzel- oder Gruppenformat |
| Mittel | Wahlweise SSRI oder intensivere CBT (>10 Stunden) | Wahlweise SSRI oder intensivere Einzel-CBT |
| Schwer | Kombination aus SSRI und intensiver CBT (inkl. ERP) | Kombination aus SSRI und CBT (inkl. ERP) |
Pharmakotherapie
Medikamente sollten stets mit einer Aufklärung über den verzögerten Wirkeintritt (bis zu 12 Wochen) und mögliche Nebenwirkungen (inkl. initialer Unruhe/Suizidalität) einhergehen.
| Indikation | Bevorzugte Wirkstoffe | Bemerkung |
|---|---|---|
| OCD (Erwachsene) | Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram | Citalopram ist ein Off-Label-Use. |
| KDS (Erwachsene) | Fluoxetin | Bietet die meiste Evidenz bei KDS. |
| Therapieresistenz | Clomipramin | Erst nach adäquatem Versuch mit mind. 1 SSRI. EKG-Kontrolle erforderlich! |
- Behandlungsdauer: Bei Ansprechen sollte die Medikation für mindestens 12 Monate nach Remission (12 Wochen volle Funktionstüchtigkeit) fortgeführt werden.
- Absetzen: Ausschleichen über mehrere Wochen, um Absetzsymptome zu vermeiden.
Therapie bei Kindern und Jugendlichen
Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen erfordert den Einbezug der Familie.
- Leichte OCD: Angeleitete Selbsthilfe.
- Mittel/Schwere OCD & KDS: Altersadaptierte CBT (inkl. ERP) ist die Therapie der ersten Wahl.
- Pharmakotherapie: SSRI (Sertralin oder Fluvoxamin bei OCD; Fluoxetin bei KDS oder komorbider Depression) dürfen nur nach fachärztlicher Diagnostik und in Kombination mit CBT verschrieben werden.
- Erhaltungstherapie: Mindestens 6 Monate nach Remission.
Therapieresistenz und Intensivbehandlung
Bei unzureichendem Ansprechen auf initiale Therapien (SSRI oder CBT allein nach 12 Wochen) sollte ein multidisziplinäres Review erfolgen.
- Schritt 1: Kombination aus CBT (inkl. ERP) und SSRI.
- Schritt 2: Wechsel auf ein anderes SSRI oder Clomipramin.
- Schritt 3: Überweisung an ein Spezialteam (Erwägung von Augmentation mit Antipsychotika, hochintensive CBT).
- Stationäre Behandlung: Indiziert bei Lebensgefahr, schwerer Verwahrlosung, extremer Beeinträchtigung oder fehlendem Ansprechen auf alle ambulanten Maßnahmen.
💡Praxis-Tipp
Klären Sie Patienten bei Beginn einer SSRI-Therapie unbedingt darüber auf, dass der Wirkeintritt bei Zwangsstörungen bis zu 12 Wochen dauern kann. Beurteilen Sie zudem stets aktiv das Suizidrisiko.