Prostatakarzinom: Diagnostik & Therapie (NICE-Leitlinie)
📋Auf einen Blick
- •Multiparametrisches MRT (mpMRT) ist die Erstlinienuntersuchung bei Verdacht auf ein lokalisiertes Prostatakarzinom.
- •Die Risikostratifizierung erfolgt nach dem 5-stufigen Cambridge Prognostic Group (CPG) Modell.
- •Bei CPG 1 wird Active Surveillance empfohlen, bei CPG 2-5 radikale Therapieansätze (Prostatektomie oder Radiotherapie).
- •Docetaxel wird bei neu diagnostiziertem metastasiertem oder Hochrisiko-nicht-metastasiertem Prostatakarzinom in Kombination mit Androgendeprivation eingesetzt.
- •Hypofraktionierte Radiotherapie (60 Gy in 20 Fraktionen) ist der Standard bei radikaler externer Bestrahlung.
Hintergrund
Das Prostatakarzinom ist die häufigste Krebserkrankung bei Männern. Die vorliegende NICE-Leitlinie definiert den aktuellen Standard für die Diagnostik, Risikostratifizierung und Behandlung, insbesondere unter Einbezug der multiparametrischen MRT (mpMRT) und des 5-stufigen Cambridge Prognostic Group (CPG) Modells.
Diagnostik und Biopsie
Die Erstlinienuntersuchung bei Verdacht auf ein klinisch lokalisiertes Prostatakarzinom ist das multiparametrische MRT (mpMRT). Die Befundung sollte nach der 5-stufigen Likert-Skala erfolgen.
- Likert-Score ≥ 3: Angebot einer mpMRT-gestützten Prostatabiopsie.
- Likert-Score 1 oder 2: Ein Verzicht auf die Biopsie kann erwogen werden, erfordert jedoch eine gemeinsame Entscheidungsfindung (Shared Decision Making) unter Aufklärung über die Risiken (z.B. übersehene signifikante Karzinome).
Eine systematische Biopsie wird angeboten, falls sich der Patient trotz unauffälligem MRT dafür entscheidet. Ein routinemäßiges Mapping mittels transperinealer Template-Biopsie wird als Erstdiagnostik außerhalb von Studien nicht empfohlen.
Risikostratifizierung
Alle neu diagnostizierten lokalisierten oder lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinome müssen in multidisziplinären Teams (MDT) nach dem Cambridge Prognostic Group (CPG) System eingeteilt werden:
| CPG-Klasse | Kriterien |
|---|---|
| 1 | Gleason 6 (Grading 1) und PSA < 10 µg/l und Stadium T1-T2 |
| 2 | Gleason 3+4=7 (Grading 2) oder PSA 10-20 µg/l und Stadium T1-T2 |
| 3 | Gleason 3+4=7 (Grading 2) und PSA 10-20 µg/l und Stadium T1-T2 ODER Gleason 4+3=7 (Grading 3) und Stadium T1-T2 |
| 4 | Eines von: Gleason 8 (Grading 4), PSA > 20 µg/l, Stadium T3 |
| 5 | Zwei oder mehr von: Gleason 8 (Grading 4), PSA > 20 µg/l, Stadium T3 ODER Gleason 9-10 (Grading 5) ODER Stadium T4 |
Hinweis: Isotopen-Knochenszintigraphien werden für Patienten der CPG 1 oder 2 nicht routinemäßig empfohlen.
Therapie des lokalisierten Prostatakarzinoms
Die Wahl der Therapie richtet sich stark nach der CPG-Klassifikation. Patienten müssen über die Auswirkungen auf Sexualfunktion, Kontinenz und Fertilität aufgeklärt werden.
| CPG-Stadium | Primäre Empfehlung | Alternative / Bemerkung |
|---|---|---|
| CPG 1 | Active Surveillance | Radikale Prostatektomie/Radiotherapie nur, wenn Überwachung nicht geeignet/akzeptabel |
| CPG 2 | Wahlmöglichkeit | Active Surveillance, radikale Prostatektomie oder radikale Radiotherapie |
| CPG 3 | Radikale Therapie (Prostatektomie/Radiotherapie) | Active Surveillance kann erwogen werden, falls radikale Therapie abgelehnt wird |
| CPG 4 & 5 | Radikale Therapie (Prostatektomie/Radiotherapie) | Active Surveillance wird nicht empfohlen |
Active Surveillance Protokoll
Für Patienten unter aktiver Überwachung (Active Surveillance) wird folgendes Schema empfohlen:
| Zeitraum | Maßnahmen |
|---|---|
| Jahr 1 | Alle 3-4 Monate: PSA-Messung und Kinetik-Überwachung. Nach 12 Monaten: Digitale rektale Untersuchung (DRE). Nach 12-18 Monaten: mpMRT. |
| Ab Jahr 2 | Alle 6 Monate: PSA-Messung. Alle 12 Monate: DRE. |
Bei klinischen oder PSA-Veränderungen: Re-Evaluation mittels mpMRT und/oder Re-Biopsie.
Radiotherapie und Systemtherapie
Bei der radikalen externen Strahlentherapie wird die hypofraktionierte Radiotherapie (60 Gy in 20 Fraktionen) mittels IMRT bevorzugt. Konventionelle Radiotherapie (74 Gy in 37 Fraktionen) ist die Alternative.
| Therapie / Wirkstoff | Indikation | Dosierung / Schema |
|---|---|---|
| Androgendeprivationstherapie (ADT) | CPG 2-5 in Kombination mit radikaler Radiotherapie | 6 Monate (vor, während oder nach RT). Bei CPG 4/5 Fortführung bis zu 3 Jahre erwägen. |
| Docetaxel | Neu diagnostiziertes metastasiertes ODER Hochrisiko-nicht-metastasiertes Karzinom (T3/T4, Gleason 8-10 oder PSA > 40) | 6 Zyklen à 75 mg/m² (alle 3 Wochen), Start innerhalb von 12 Wochen nach ADT-Beginn. |
| Bicalutamid | Metastasiertes Karzinom (Monotherapie zum Erhalt der Sexualfunktion) | 150 mg (Aufklärung über Überlebensnachteil nötig) |
| Medroxyprogesteron | Hitzewallungen durch ADT | 20 mg/Tag (initial für 10 Wochen) |
Management von Nebenwirkungen
- Erektile Dysfunktion: Einsatz von PDE5-Inhibitoren. Bei Versagen: Vakuumpumpen, intraurethrale Inserts, Schwellkörperautoinjektionen oder Penisprothesen.
- Hitzewallungen: Medroxyprogesteron (20 mg/Tag) oder Cyproteronacetat (50 mg 2x/Tag für 4 Wochen).
- Gynäkomastie: Bei Bicalutamid-Monotherapie (> 6 Monate) prophylaktische Radiotherapie der Brustknospen (8 Gy Einzeldosis) im ersten Monat. Alternativ wöchentlich Tamoxifen.
- Fatigue: Supervidiertes Kraft- und Ausdauertraining (mindestens 2x wöchentlich für 12 Wochen).
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei Verdacht auf ein lokalisiertes Prostatakarzinom immer zuerst ein multiparametrisches MRT durch. Bei einem Likert-Score von 1 oder 2 kann nach ausführlicher Aufklärung oft auf eine sofortige Biopsie verzichtet werden.