Pankreaskarzinom: Diagnostik & Therapie (NICE-Leitlinie)
📋Auf einen Blick
- •Das Pankreasprotokoll-CT ist der Goldstandard in der Primärdiagnostik und sollte vor einer Gallengangsdrainage erfolgen.
- •Bei inoperablem Pankreaskarzinom wird der frühzeitige Einsatz von magensaftresistentem Pankreatin empfohlen.
- •Die adjuvante Standardtherapie nach Resektion besteht aus Gemcitabin plus Capecitabin für 6 Zyklen.
- •FOLFIRINOX ist die Erstlinientherapie bei metastasiertem Pankreaskarzinom für Patienten in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1).
- •Zur Schmerztherapie bei unzureichender Opioidwirkung sollte eine Zöliakusblockade erwogen werden.
Hintergrund
Das Pankreaskarzinom ist eine der häufigsten krebsbedingten Todesursachen. Aufgrund unspezifischer Symptome erfolgt die Diagnose oft spät, sodass nur etwa 8 % der Patienten für eine potenziell kurative Operation infrage kommen. Die vorliegende NICE-Leitlinie fasst die evidenzbasierten Empfehlungen zu Diagnostik, Staging und Therapie zusammen.
Diagnostik und Staging
Die primäre Bildgebung stützt sich auf das Pankreasprotokoll-CT.
| Klinische Situation | Primäre Bildgebung | Weitere Diagnostik (bei Unklarheit) |
|---|---|---|
| Verdacht + obstruktiver Ikterus | Pankreasprotokoll-CT (vor Drainage!) | FDG-PET/CT, EUS mit Biopsie |
| Verdacht ohne Ikterus | Pankreasprotokoll-CT | FDG-PET/CT, EUS mit Biopsie |
Für das Staging bei neu diagnostiziertem Pankreaskarzinom wird ein Pankreasprotokoll-CT von Thorax, Abdomen und Becken empfohlen. Bei lokal begrenzter Erkrankung und geplanter Therapie sollte ein FDG-PET/CT angeboten werden. Für die Detektion von Lebermetastasen kann ein MRT, für das Tumor- und Nodalstaging ein EUS (endoskopischer Ultraschall) erwogen werden.
Zystische Pankreasläsionen
Patienten mit Pankreaszysten sollten mittels CT oder MRT/MRCP untersucht werden. Eine Resektion wird bei folgenden Hochrisikokriterien empfohlen:
| Kriterium | Beschreibung |
|---|---|
| Ikterus | Obstruktiver Ikterus bei zystischer Läsion im Pankreaskopf |
| Solide Anteile | Kontrastmittelaufnehmende solide Komponente in der Zyste |
| Ductus pancreaticus | Durchmesser des Hauptganges ≥ 10 mm |
Schmerz- und Ernährungstherapie
- Schmerztherapie: Erwägen Sie eine EUS-gesteuerte oder perkutane Zöliakusblockade bei unkontrollierten Schmerzen, inakzeptablen Opioid-Nebenwirkungen oder eskalierendem Analgetikabedarf. Eine thorakale Splanchnikektomie wird nicht empfohlen.
- Ernährung: Bieten Sie Patienten mit inoperablem Karzinom magensaftresistentes Pankreatin an. Fischöl zur Behandlung von Gewichtsverlust wird nicht empfohlen. Nach einer Pankreatoduodenektomie ist eine frühe enterale Ernährung der parenteralen vorzuziehen.
Management von Obstruktionen
| Obstruktionsart | Therapieempfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Biliär (resektabel) | Primäre Resektion | Keine präoperative Drainage, sofern Patient fit ist |
| Biliär (inoperabel) | Selbstexpandierende Metallstents | Endoskopische Anlage bevorzugt vor chirurgischem Bypass |
| Duodenal | Gastrojejunostomie oder Stent | Gastrojejunostomie bei günstigerer Prognose bevorzugen |
Operative und adjuvante Therapie
Eine neoadjuvante Therapie sollte nur im Rahmen klinischer Studien erfolgen. Bei Resektionen im Pankreaskopf ist eine pyloruserhaltende Resektion zu erwägen, sofern der Tumor adäquat entfernt werden kann. Es wird eine Standard-Lymphadenektomie anstelle einer erweiterten Lymphadenektomie empfohlen.
Die adjuvante Therapie sollte nach ausreichender Erholung begonnen werden:
- Standard: Gemcitabin plus Capecitabin (für 6 Zyklen)
- Alternative: Gemcitabin-Monotherapie (wenn Kombinationstherapie nicht toleriert wird)
Palliative Systemtherapie
Bei lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Pankreaskarzinom richtet sich die Therapie nach dem Allgemeinzustand (ECOG-Status).
| Therapielinie | Therapie | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Linie | FOLFIRINOX | Metastasiert, guter Allgemeinzustand (ECOG 0-1) |
| 1. Linie | Gemcitabin + Nab-Paclitaxel | Wenn FOLFIRINOX nicht toleriert wird |
| 1. Linie | Gemcitabin Monotherapie | Bei schlechtem Allgemeinzustand |
| 2. Linie | Oxaliplatin-basiert | Wenn in 1. Linie nicht eingesetzt |
| 2. Linie | Gemcitabin-basiert | Nach Progress unter FOLFIRINOX |
Bei Vorliegen von NTRK-Genfusionen kann Larotrectinib als zielgerichtete Option eingesetzt werden.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei Verdacht auf ein Pankreaskarzinom mit obstruktivem Ikterus immer erst ein Pankreasprotokoll-CT durch, bevor Sie den Gallengang drainieren. Setzen Sie bei inoperablen Tumoren frühzeitig magensaftresistentes Pankreatin ein.