Pankreaskarzinom: StatPearls Leitlinien-Zusammenfassung

Hintergrund

Das Pankreaskarzinom ist eine der führenden krebsbedingten Todesursachen, wobei die 5-Jahres-Überlebensrate laut StatPearls-Leitlinie bei lediglich 5 bis 15 Prozent liegt. Bei über 90 Prozent der Fälle handelt es sich um duktale Adenokarzinome, die mehrheitlich im Pankreaskopf lokalisiert sind.

Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen Rauchen, ein Alter über 55 Jahre, Diabetes mellitus, Adipositas sowie eine chronische Pankreatitis. Zudem wird eine genetische Komponente bei etwa 10 Prozent der Betroffenen beschrieben, häufig assoziiert mit Syndromen wie Lynch, Peutz-Jeghers oder der multiplen endokrinen Neoplasie Typ 1 (MEN1).

Klinisch präsentiert sich die Erkrankung häufig mit schmerzlosem Ikterus, signifikantem Gewichtsverlust und abdominellen Schmerzen. Eine chirurgische Resektion stellt die einzige kurative Option dar, jedoch sind zum Diagnosezeitpunkt nur etwa 20 Prozent der Tumoren operabel.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert folgende Kernaspekte für das Management des Pankreaskarzinoms:

Diagnostik

Als primäre und beste Bildgebungsmodalität wird eine Multidetektor-Computertomografie (MDCT) mit multiphasischer Kontrastmittelgabe empfohlen. Hierbei wird von der Verwendung bariumhaltiger oraler Kontrastmittel abgeraten, da diese die Beurteilung der Gefäßanatomie stören können.

Für die weitere Abklärung werden folgende Schritte beschrieben:

• Eine MRT des Abdomens wird empfohlen, falls die CT-Bildgebung negativ ausfällt, ein hoher klinischer Verdacht besteht oder Lebermetastasen genauer beurteilt werden sollen.

• Eine endoskopische Ultraschalluntersuchung (EUS) kann zur Darstellung und bioptischen Sicherung der Raumforderung genutzt werden.

• Eine präoperative Biopsie ist jedoch nicht zwingend erforderlich, wenn die Bildgebung eindeutig ist und eine primäre Resektion geplant wird.

Stadieneinteilung

Die Leitlinie teilt das Pankreaskarzinom in folgende Stadien ein:

Stadium	Ausbreitung	Lymphknotenstatus
Stadium I	Auf das Pankreas beschränkt	Negativ
Stadium II	Infiltration von Gallengang oder Nachbarstrukturen	Negativ
Stadium III	Beliebige Tumorgröße	Positiv
Stadium IVA	Metastasen in benachbarten Organen (Magen, Leber, Zwerchfell)	Unabhängig
Stadium IVB	Fernmetastasen in distalen Organen	Unabhängig

Beurteilung der Resektabilität

Die Beurteilung der Resektabilität richtet sich nach der Gefäßbeteiligung. Als irresektabel gelten Tumoren unter anderem bei:

• Einem Einbezug der Arteria mesenterica superior (SMA) oder des Truncus coeliacus von mehr als 180 Grad.

• Einer Beteiligung der Vena mesenterica superior (SMV) oder Pfortader, die chirurgisch nicht rekonstruierbar ist.

• Vorliegen von Fernmetastasen in Leber, Peritoneum oder extraregionalen Lymphknoten.

Chirurgische Therapie

Die chirurgische Strategie richtet sich nach der Lokalisation des Tumors:

• Bei Tumoren im Pankreaskopf wird die Kausch-Whipple-Operation (Pankreatikoduodenektomie) empfohlen.

• Bei Tumoren in Korpus oder Cauda wird eine distale Pankreatektomie mit Splenektomie durchgeführt.

• Bei Infiltration der Vena mesenterica superior oder der Pfortader kann eine Resektion mit anschließender Gefäßrekonstruktion erfolgen.

Systemtherapie und Palliation

Für Patienten mit potenziell resektablen Tumoren wird zunehmend eine neoadjuvante Chemotherapie empfohlen. Die Leitlinie beschreibt hierfür zwei Hauptregime:

• FOLFIRINOX: Wird für jüngere, fitte Patienten mit minimalen Begleiterkrankungen empfohlen.

• Gemcitabin plus nab-Paclitaxel: Wird als Alternative für ältere Patienten oder solche mit Komorbiditäten beschrieben.

Zusätzlich wird eine konsequente Schmerztherapie mit Opioiden, Antiepileptika und Kortikosteroiden empfohlen, da das Pankreaskarzinom mit starken Schmerzen assoziiert ist.

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Bariumhaltige orale Kontrastmittel sollen bei der CT-Diagnostik nicht verwendet werden, da sie die Beurteilung der Gefäßanatomie behindern.

• Eine Infiltration der Arteria hepatica stellt eine Kontraindikation für eine chirurgische Resektion dar.

• Das FOLFIRINOX-Regime wird aufgrund seiner hohen Toxizität für ältere Patienten oder Patienten mit signifikanten Komorbiditäten nicht empfohlen.

Praxis-Tipp

Ein rezidivierendes tiefes Venenthrombose-Ereignis (DVT) kann ein frühes klinisches Warnsignal für ein okkultes Pankreaskarzinom sein und sollte eine entsprechende Tumorsuche nach sich ziehen. Zudem wird betont, dass bei einer eindeutig resektablen Raumforderung im Pankreas keine präoperative bioptische Sicherung erzwungen werden muss, um eine kurative Resektion nicht zu verzögern.

Häufig gestellte Fragen

Welche Bildgebung ist bei Verdacht auf ein Pankreaskarzinom am besten?

Die Leitlinie empfiehlt die Multidetektor-Computertomografie (MDCT) mit multiphasischer Kontrastmittelgabe als Goldstandard. Sie bietet eine hohe Genauigkeit bei der Beurteilung der Resektabilität und der Gefäßbeteiligung.

Wann gilt ein Pankreaskarzinom als inoperabel?

Ein Tumor wird als irresektabel eingestuft, wenn Fernmetastasen vorliegen oder wichtige arterielle Gefäße wie die Arteria mesenterica superior zu mehr als 180 Grad umschlossen sind. Auch eine nicht rekonstruierbare Beteiligung der Pfortader schließt eine Resektion aus.

Welche Chemotherapie wird beim Pankreaskarzinom eingesetzt?

Es wird primär eine neoadjuvante Chemotherapie über 4 bis 6 Monate empfohlen. Für fitte Patienten wird das FOLFIRINOX-Regime eingesetzt, während bei älteren oder komorbiden Patienten eine Kombination aus Gemcitabin und nab-Paclitaxel bevorzugt wird.

Was ist das Courvoisier-Zeichen?

Das Courvoisier-Zeichen beschreibt eine tastbare, schmerzlose und vergrößerte Gallenblase in Kombination mit einem Ikterus. Es wird häufig bei Tumoren im Pankreaskopf beobachtet, die den Ductus choledochus komprimieren.

Muss vor einer Pankreas-OP immer eine Biopsie erfolgen?

Laut Leitlinie ist eine bioptische Bestätigung durch eine Feinnadelpunktion nicht zwingend erforderlich, wenn die Bildgebung eindeutig ist. Bei resektablen Befunden kann direkt eine chirurgische Exzision angestrebt werden.