Hypertonie in der Schwangerschaft: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Der Zielblutdruck bei chronischer und gestationeller Hypertonie sowie Präeklampsie liegt bei 135/85 mmHg.
- •Schwangere mit hohem Risiko für Präeklampsie sollen ab der 12. SSW 75-150 mg Aspirin täglich einnehmen.
- •Zur Quantifizierung einer Proteinurie wird die Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) oder Protein-Kreatinin-Ratio (PCR) empfohlen; 24-h-Sammelurin ist obsolet.
- •Labetalol ist das Antihypertensivum der ersten Wahl, gefolgt von Nifedipin und Methyldopa.
- •Bei Präeklampsie ab 37+0 SSW soll die Entbindung innerhalb von 24 bis 48 Stunden eingeleitet werden.
Hintergrund
Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft erfordern eine sorgfältige Überwachung, da sie mit erheblichen maternalen und fetalen Risiken einhergehen. Die NICE-Leitlinie unterscheidet zwischen chronischer Hypertonie, Gestationshypertonie und Präeklampsie.
Prävention und Risikoreduktion
Schwangere mit einem erhöhten Risiko für Präeklampsie sollten präventiv Acetylsalicylsäure (Aspirin) erhalten.
| Risikoprofil | Kriterien | Empfehlung |
|---|---|---|
| Hohes Risiko (1 Faktor reicht) | Chronische Hypertonie, hypertensive Erkrankung in früherer Schwangerschaft, chronische Nierenerkrankung, Diabetes (Typ 1/2), Autoimmunerkrankung (SLE, Antiphospholipid-Syndrom) | 75-150 mg Aspirin/Tag ab 12. SSW bis zur Geburt |
| Moderates Risiko (>1 Faktor nötig) | Nulliparität, Alter >= 40 Jahre, BMI >= 35 kg/m2, Familienanamnese für Präeklampsie, Mehrlingsschwangerschaft, Schwangerschaftsintervall > 10 Jahre | 75-150 mg Aspirin/Tag ab 12. SSW bis zur Geburt |
Diagnostik der Proteinurie
Die Diagnose einer Präeklampsie darf nicht allein auf der Proteinurie basieren, sondern erfordert eine vollständige klinische Beurteilung.
- Screening: Automatisierte Urin-Teststreifen (Dipstick) im stationären Bereich.
- Quantifizierung: Bei positivem Dipstick (>= 1+) soll die Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) oder Protein-Kreatinin-Ratio (PCR) bestimmt werden.
- Nicht empfohlen: 24-Stunden-Sammelurin oder Erst-Morgenurin zur Quantifizierung.
| Test | Diagnostischer Cut-off | Bemerkung |
|---|---|---|
| PCR | >= 30 mg/mmol | Bei Unsicherheit Test wiederholen |
| ACR | >= 8 mg/mmol | Bei Unsicherheit Test wiederholen |
Chronische und Gestationshypertonie
Eine chronische Hypertonie besteht bereits vor der 20. SSW, eine Gestationshypertonie tritt danach (ohne signifikante Proteinurie) auf.
- Therapiebeginn: Ab einem anhaltenden Blutdruck von >= 140/90 mmHg.
- Zielblutdruck: 135/85 mmHg unter medikamentöser Therapie.
- ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARBs) und Thiazid-Diuretika müssen bei Schwangerschaftseintritt abgesetzt werden (erhöhtes Fehlbildungsrisiko).
| Wahl | Wirkstoff | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Wahl | Labetalol | Bevorzugte Therapie |
| 2. Wahl | Nifedipin | Falls Labetalol nicht geeignet ist |
| 3. Wahl | Methyldopa | Falls Labetalol und Nifedipin nicht geeignet sind |
Präeklampsie
Die Präeklampsie ist eine Multisystemerkrankung. Bei Verdacht sollte zwischen der 20. und 36.+6 SSW ein PLGF-basierter Test (Placental Growth Factor) zum Ausschluss erwogen werden.
Stationäre Aufnahme
Eine Aufnahme wird empfohlen bei:
- Blutdruck >= 160 mmHg systolisch
- Kreatinin-Anstieg (>= 90 µmol/l)
- ALT-Anstieg (> 70 IU/l)
- Thrombozytenabfall (< 150.000/µl)
- Zeichen einer drohenden Eklampsie oder Lungenödem
- Verdacht auf fetale Gefährdung
Zur Risikostratifizierung können die validierten Modelle fullPIERS oder PREP-S (bis 34. SSW) genutzt werden.
Timing der Entbindung bei Präeklampsie
| SSW | Empfehlung |
|---|---|
| < 34 Wochen | Konservatives Management (Surveillance), falls keine Indikation zur frühen Entbindung besteht. Gabe von Kortikosteroiden und Magnesiumsulfat bei geplanter Frühgeburt. |
| 34 bis 36+6 Wochen | Surveillance fortsetzen. Geplante frühe Entbindung unter Berücksichtigung von maternalen/fetalen Faktoren erwägen. |
| Ab 37 Wochen | Einleitung der Geburt innerhalb von 24 bis 48 Stunden. |
Schweres Management und Eklampsie
Bei schwerer Hypertonie (>= 160/110 mmHg) in der Intensivpflege muss der Blutdruck sofort gesenkt werden (Labetalol oral/i.v., Nifedipin oral oder Hydralazin i.v.).
Zur Krampfprävention und -therapie bei schwerer Präeklampsie oder Eklampsie ist Magnesiumsulfat das Mittel der Wahl (Diazepam oder Phenytoin sind obsolet).
- Dosierung: 4 g i.v. als Ladedosis (über 5-15 Min.), gefolgt von 1 g/h als Erhaltungsdosis für 24 Stunden.
Postnatale Therapie und Stillzeit
Antihypertensiva gehen in die Muttermilch über, jedoch meist in klinisch unbedeutenden Mengen. Stillen ist ausdrücklich erlaubt.
| Wirkstoff | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Enalapril | 1. Wahl postnatal | Nierenfunktion und Kalium überwachen |
| Nifedipin / Amlodipin | 1. Wahl bei afrikanischer/karibischer Abstammung | Alternativ bei Unverträglichkeit |
| Atenolol / Labetalol | 2. Wahl (Kombination) | Wenn Monotherapie nicht ausreicht |
Hinweis: Diuretika und ARBs sollten in der Stillzeit vermieden werden.
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie ACE-Hemmer und ARBs bei Feststellung einer Schwangerschaft umgehend ab (binnen 2 Werktagen) und stellen Sie auf Labetalol oder Nifedipin um. Verzichten Sie auf 24-Stunden-Sammelurin zur Proteinurie-Diagnostik und nutzen Sie stattdessen ACR oder PCR.