Hypertonie in der Schwangerschaft: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Schwangere mit hohem Präeklampsie-Risiko sollten ab der 12. SSW täglich 75-150 mg Aspirin einnehmen.
- •Der Zielblutdruck bei medikamentöser Therapie von chronischer oder gestationsbedingter Hypertonie liegt bei 135/85 mmHg.
- •Zur Quantifizierung einer Proteinurie wird die Bestimmung der Albumin-Kreatinin-Ratio (Grenzwert 8 mg/mmol) oder Protein-Kreatinin-Ratio (Grenzwert 30 mg/mmol) empfohlen.
- •Labetalol, Nifedipin und Methyldopa sind die bevorzugten Antihypertensiva in der Schwangerschaft.
- •Bei Eklampsie ist intravenöses Magnesiumsulfat (4 g Loading-Dose) das Antikonvulsivum der Wahl.
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie fasst die evidenzbasierte Diagnostik und Therapie von hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen zusammen. Dazu gehören die chronische Hypertonie, die Gestationshypertonie und die Präeklampsie.
Prävention der Präeklampsie
Schwangere mit erhöhtem Risiko sollten zur Prophylaxe 75 bis 150 mg Aspirin täglich ab der 12. Schwangerschaftswoche bis zur Geburt einnehmen.
| Risikokategorie | Kriterien |
|---|---|
| Hohes Risiko (1 Faktor reicht) | Hypertensive Erkrankung in früherer Schwangerschaft, chronische Nierenerkrankung, Autoimmunerkrankung (z. B. SLE, Antiphospholipid-Syndrom), Diabetes Typ 1 oder 2, chronische Hypertonie |
| Moderates Risiko (>1 Faktor nötig) | Nulliparität, Alter ≥ 40 Jahre, Schwangerschaftsintervall > 10 Jahre, BMI ≥ 35 kg/m² bei Erstvorstellung, positive Familienanamnese für Präeklampsie, Mehrlingsschwangerschaft |
Nahrungsergänzungsmittel (Magnesium, Folsäure, Vitamin C/E, Fischöl) oder eine salzarme Diät werden nicht zur reinen Prävention empfohlen.
Diagnostik der Proteinurie
Die Proteinurie sollte im Kontext der gesamten klinischen Symptomatik bewertet werden. Ein 24-Stunden-Sammelurin wird nicht mehr routinemäßig empfohlen.
| Test | Diagnostischer Grenzwert | Bemerkung |
|---|---|---|
| Protein-Kreatinin-Ratio (PCR) | ≥ 30 mg/mmol | Bei Unsicherheit Test wiederholen |
| Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) | ≥ 8 mg/mmol | Bei Unsicherheit Test wiederholen |
Therapie der Hypertonie
Sowohl bei chronischer als auch bei gestationsbedingter Hypertonie gelten klare Zielwerte und medikamentöse Stufenschemata.
- Therapiebeginn: Bei anhaltendem Blutdruck ≥ 140/90 mmHg
- Zielblutdruck: 135/85 mmHg
| Stufe | Medikament | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Wahl | Labetalol | Bevorzugte Therapie, falls nicht kontraindiziert |
| 2. Wahl | Nifedipin | Alternative bei Unverträglichkeit von Labetalol |
| 3. Wahl | Methyldopa | Wenn Labetalol und Nifedipin ungeeignet sind |
Wichtig: ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) und Thiazid-Diuretika sind in der Schwangerschaft wegen des Risikos für kongenitale Anomalien kontraindiziert und müssen bei Eintritt einer Schwangerschaft sofort abgesetzt werden.
Management der Präeklampsie
Die Präeklampsie erfordert eine engmaschige Überwachung in einem Zentrum mit entsprechender Expertise. Zur Risikostratifizierung können validierte Scores wie fullPIERS oder PREP-S herangezogen werden.
Entbindungszeitpunkt bei Präeklampsie
| Schwangerschaftswoche | Empfehlung zum Entbindungszeitpunkt |
|---|---|
| < 34 Wochen | Konservatives Management (Surveillance), es sei denn, es bestehen mütterliche/fetale Indikationen zur vorzeitigen Entbindung. Ggf. Kortikosteroide und Magnesiumsulfat. |
| 34 bis 36+6 Wochen | Konservatives Management, Entbindung bei Indikation abwägen (Zustand von Mutter/Kind, Verfügbarkeit von Neonatologie-Betten). |
| ≥ 37 Wochen | Einleitung der Geburt innerhalb von 24 bis 48 Stunden. |
Notfallmanagement: Schwere Präeklampsie und Eklampsie
Bei schwerer Hypertonie (≥ 160/110 mmHg) in der Intensivmedizin erfolgt die akute Blutdrucksenkung mit Labetalol (p.o./i.v.), Nifedipin (p.o.) oder Hydralazin (i.v.).
Zur Krampfprophylaxe und -therapie bei Eklampsie wird das Collaborative Eclampsia Trial Regimen angewendet:
- Loading-Dose: 4 g Magnesiumsulfat i.v. über 5-15 Minuten
- Erhaltungsdosis: 1 g/h i.v. für 24 Stunden (bzw. 24 h nach dem letzten Krampfanfall)
- Rezidivkrampf: Weitere 2-4 g i.v. über 5-15 Minuten
Diazepam oder Phenytoin sollen nicht als Alternative zu Magnesiumsulfat verwendet werden.
Postpartales Management und Stillzeit
Frauen mit Hypertonie können stillen. Die medikamentöse Therapie sollte angepasst werden:
| Medikament | Indikation / Bemerkung |
|---|---|
| Enalapril | 1. Wahl im Wochenbett (mit Überwachung von Nierenfunktion/Kalium) |
| Nifedipin / Amlodipin | Bevorzugt bei Frauen afrikanischer/karibischer Herkunft |
| Atenolol / Labetalol | Als Kombinationstherapie, falls Monotherapie nicht ausreicht |
Diuretika und ARBs sollten in der Stillzeit vermieden werden. Das Risiko für ein Rezidiv in zukünftigen Schwangerschaften liegt bei ca. 1 zu 5. Zudem besteht ein langfristig erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie zur Proteinurie-Diagnostik die Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) oder Protein-Kreatinin-Ratio (PCR) aus dem Spontanurin. Ein 24-Stunden-Sammelurin wird nicht mehr routinemäßig empfohlen.