Majoramputation: Prothetik, Phantomschmerz & Nachsorge
Hintergrund
Die DGOOC-Leitlinie beschreibt den strukturierten Rehabilitationsprozess nach einer primären Majoramputation an der unteren Extremität. Ziel ist die bestmögliche Reintegration der Betroffenen in das private, berufliche und soziale Umfeld.
Der Rehabilitationsprozess wird als kontinuierliches Konzept verstanden, das bereits vor der eigentlichen Operation beginnt. Er erstreckt sich über die Akutphase und die frühe Rehabilitation bis hin zur lebensbegleitenden Nachsorge.
Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ist laut Leitlinie essenziell für den Erfolg. Das Behandlungsteam sollte aus ärztlichem Personal, Pflege, Physiotherapie, Ergotherapie, Psychologie und der Orthopädietechnik bestehen.
Empfehlungen
Präoperative und chirurgische Phase
Die Leitlinie empfiehlt, bereits vor einem planbaren Eingriff die Armkraft und das erhaltene Bein zu trainieren. Bei der Operation sollte eine möglichst periphere Amputationshöhe gewählt werden.
Zudem wird eine schonende Weichteilbehandlung und die Kürzung der Nerven deutlich proximal des knöchernen Stumpfendes angeraten.
Postoperative Frühphase und Stumpfpflege
Postoperativ steht die Ödemreduktion im Vordergrund. Die Lagerung des Stumpfes richtet sich nach der Grunderkrankung:
-
Bei Tumoren und Traumata wird eine Hochlagerung empfohlen.
-
Bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) sollte eine flache Lagerung erfolgen.
-
Zur Vermeidung von Kontrakturen ist auf eine korrekte Stumpflagerung zu achten.
Prothesenversorgung und Rehabilitation
Die Verordnung einer Prothese erfolgt auf Basis des individuellen Rehabilitationspotenzials. Die Leitlinie teilt die Mobilität in verschiedene Funktionsklassen ein, um die Anforderungen an die Prothese zu definieren:
| Funktionsklasse | Beschreibung der Mobilität |
|---|---|
| Nicht Gehfähiger | Auf fremde Hilfe angewiesen, Prothese nur aus kosmetischen oder Transfergründen. |
| Innenbereichsgeher | Kann mit Prothese auf ebenem Boden kurze Zeit langsam gehen. |
| Eingeschränkter Außenbereichsgeher | Kann begrenzte Zeit gehen, Bordsteine und einzelne Stufen überwinden. |
| Uneingeschränkter Außenbereichsgeher | Kann auf unebenem Boden gehen sowie Beruf und Therapie ausführen. |
| Uneingeschränkter Außenbereichsgeher mit hohen Ansprüchen | Kann überall gehen, auch bei hohen Stoß-, Dreh- und Zugkräften. |
Es wird empfohlen, die Anfertigung einer Interimsprothese erst nach ausreichender Ödemreduktion vorzunehmen. Eine zu frühe Anfertigung im Akutkrankenhaus führt oft zu Passformproblemen durch Volumenschwankungen.
Schmerztherapie
Die Differenzierung zwischen Stumpfschmerz, Phantomschmerz und Phantomgefühl ist essenziell. Zur Prophylaxe von Phantomschmerzen formuliert die Leitlinie folgende Kernempfehlungen:
-
Ein konsequentes präoperatives Schmerzmanagement, idealerweise in rückenmarksnaher Anästhesie.
-
Die Gabe von Ketamin zur Beeinflussung des Schmerzgedächtnisses.
-
Eine rasche prothetische Versorgung, da ein aktiver Prothesengebrauch Phantomschmerzen reduzieren kann.
Kontraindikationen
Laut Leitlinie ist eine straffe Wickelung bei durchblutungsgestörten Stümpfen (pAVK) strikt zu vermeiden. Es besteht die Gefahr von Druckstellen und anschließenden Nekrosen.
Auch bei Knieexartikulationen wird aufgrund der dünnen und vulnerablen Weichteildeckung von straffen Wickelungen abgeraten.
Nachamputationen zur alleinigen Behandlung von chronischen Phantomschmerzen gelten als kontraindiziert.
💡Praxis-Tipp
Ein häufiger Fehler ist die zu frühe Anfertigung einer Interimsprothese noch im Akutkrankenhaus. Die Leitlinie warnt davor, da die unvermeidliche Volumenreduktion des Stumpfes schnelle Schaftänderungen erzwingt. Es wird empfohlen, den Patienten zunächst ohne Prothese in die Rehabilitationseinrichtung zu verlegen und die Ödemreduktion abzuwarten.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt bei pAVK eine flache Lagerung des Stumpfes. Eine Hochlagerung, wie sie bei Traumata üblich ist, sollte hier vermieden werden.
Bei neuropathisch einschießenden Beschwerden werden Gabapentin, Pregabalin oder Carbamazepin in einschleichender Dosierung empfohlen. Bei kontinuierlichen Missempfindungen rät die Leitlinie zu trizyklischen Antidepressiva in Kombination mit Analgetika.
Die Anpassung sollte erst nach ausreichender Ödemreduktion und Bestimmung des Rehabilitationspotenzials in der Rehaklinik erfolgen. Eine zu frühe Versorgung im Akuthaus führt laut Leitlinie zu Passformproblemen.
Es wird ein konsequentes präoperatives Schmerzmanagement, vorzugsweise mittels rückenmarksnaher Anästhesie, empfohlen. Zusätzlich kann die Gabe von Ketamin das Schmerzgedächtnis positiv beeinflussen.
Die Leitlinie unterscheidet fünf Klassen: Nicht-Gehfähige, Innenbereichsgeher, eingeschränkte Außenbereichsgeher, uneingeschränkte Außenbereichsgeher und solche mit besonders hohen Ansprüchen. Die Einteilung bestimmt maßgeblich die Passteilauswahl.
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Quelle: DGOOC: Rehabilitation nach Majoramputation an der unteren Extremität (proximal des Fußes) (DGOOC, 2019). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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