Rehabilitation nach Majoramputation Bein: AWMF-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Die Rehabilitation beginnt bereits präoperativ und erfordert ein interdisziplinäres Team.
- •Voraussetzungen für eine erfolgreiche Reha sind Rehabilitationsbedarf, -fähigkeit, -prognose und -motivation.
- •Die Prothesenverordnung richtet sich nach fünf definierten Funktionsklassen (0-4).
- •Eine strikte Differenzierung zwischen Stumpfschmerz, Phantomschmerz und Phantomgefühl ist für die Therapie essenziell.
- •Die Evaluation des Reha-Erfolgs sollte durch standardisierte Assessments wie FIM, SF-36 oder AmpuPro-Score erfolgen.
Hintergrund
Die Rehabilitation nach einer Majoramputation an der unteren Extremität ist ein kontinuierlicher, langfristiger Prozess. Das Hauptziel ist die bestmögliche Reintegration in den privaten, beruflichen und sozialen Bereich sowie die Verbesserung der Teilhabe. Der Rehabilitationsprozess wird in verschiedene Phasen unterteilt: präoperativ, operativ, postoperativ, frühe Rehabilitation, späte Rehabilitation und lebensbegleitende Nachsorge.
Voraussetzungen für die Rehabilitation
Für eine erfolgreiche prothetische und funktionelle Rehabilitation müssen folgende Kriterien erfüllt sein:
- Rehabilitationsbedarf: Notwendigkeit der Maßnahme zur Sicherung der Teilhabe.
- Rehabilitationsfähigkeit: Ausreichende Wundstabilisation (keine Infekte) und physische/psychische Belastbarkeit.
- Rehabilitationsprognose: Realistische Aussicht auf Erreichen der Reha-Ziele (z.B. Mobilität, Rollstuhlhandling).
- Rehabilitationsmotivation: Handlungs- und Lernfähigkeit sowie Compliance des Patienten.
Rehabilitationsbeeinflussende Faktoren
Das Rehabilitationspotenzial wird maßgeblich durch Begleiterkrankungen und Kontextfaktoren bestimmt.
| Fachbereich | Relevante Faktoren |
|---|---|
| Orthopädisch | Amputationshöhe, bilaterale Amputation, Stumpfverhältnisse, Kontrakturen, mangelnde Kraft |
| Neurologisch | Gleichgewichts-/Koordinationsstörungen, Apoplex, Demenz, Polyneuropathie |
| Internistisch | pAVK, KHK, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Adipositas, Retinopathie |
| Psychiatrisch | Depression, Angst, mangelnde Motivation, Alkohol-/Nikotinabusus |
Prothesenversorgung und Funktionsklassen
Die Verordnung einer Prothese erfolgt durch den Arzt nach interdisziplinärer Teambesprechung. Die Auswahl der Passteile richtet sich nach der zu erwartenden Aktivität, die in fünf Funktionsklassen eingeteilt wird:
| Klasse | Bezeichnung | Beschreibung |
|---|---|---|
| 0 | Nicht Gehfähiger | Auf fremde Hilfe angewiesen. Prothese nur aus kosmetischen oder Transfergründen. |
| 1 | Innenbereichsgeher | Kann mit Prothese auf ebenem Boden kurze Zeit langsam gehen. |
| 2 | Eingeschränkter Außenbereichsgeher | Kann begrenzte Zeit gehen, Bordsteine und einzelne Stufen überwinden. |
| 3 | Uneingeschränkter Außenbereichsgeher | Kann auf unebenem Boden/freiem Gelände gehen, Beruf und Therapie ausführen. |
| 4 | Uneingeschränkter Außenbereichsgeher | Kann uneingeschränkt überall gehen (hohe Stoß-, Dreh- und Zugkräfte). |
Schmerztherapie
Eine adäquate Schmerztherapie ist essenziell, da Schmerzen das Reha-Ergebnis nachhaltig negativ beeinflussen. Es muss zwingend zwischen verschiedenen Schmerzqualitäten differenziert werden:
- Phantomgefühl: Wahrnehmung im nicht mehr existenten Körperteil (kein Schmerz).
- Stumpfschmerz: Lokalisiert im verbliebenen Extremitätenteil. Ursachen können Wundschmerz, schlechte Stumpfverhältnisse (Neurome, Exostosen), Prothesendruckstellen oder sympathogene Faktoren (CRPS) sein.
- Phantomschmerz: Schmerzhafte Sensation im amputierten Körperteil. Entsteht durch kortikale Reorganisation.
Therapieansätze bei Phantomschmerz:
- Frühphase: Pregabalin, Gabapentin, Carbamazepin bei einschießenden Beschwerden. Trizyklische Antidepressiva bei kontinuierlichen Missempfindungen.
- Spätphase: Kombinationsbehandlung (Medikamente, TENS, Spiegeltherapie, Entspannungsverfahren).
- Prothetik: Eine rasche, aktive Prothesenversorgung (Vollkontaktschaft) beeinflusst Phantomschmerzen positiv.
Sozialmedizinische Beurteilung
Die Amputationshöhe hat direkten Einfluss auf die funktionelle Leistungsfähigkeit und die sozialmedizinische Einstufung im Schwerbehindertenrecht:
| Amputationshöhe | Funktionelle Auswirkung | Merkzeichen (Regelfall) |
|---|---|---|
| Beckenbereich | Erhebliche Einschränkung, kurze Gehstrecken mit Beckenkorbprothese | aG (außergewöhnliche Gehbehinderung) |
| Oberschenkel (transfemoral) | Kürzere bis mittlere Gehstrecken möglich, sitzende Tätigkeit empfohlen | G |
| Knieexartikulation | Voll endbelastbarer Stumpf, mittlere bis längere Gehstrecken möglich | G |
| Unterschenkel (transtibial) | Nutzung des eigenen Kniegelenks, mittelschwere Tätigkeiten zumutbar | G |
| Doppelseitig | Stark abhängig vom Erhalt der Kniegelenke. Oft Rollstuhlversorgung nötig | aG |
Evaluation und Assessments
Zur Überprüfung des Rehabilitationserfolgs sollten standardisierte Messinstrumente eingesetzt werden:
- Basisassessments: FIM (Funktionaler Selbstständigkeitsindex), Barthel-Index, SF-36 Health Survey.
- Spezifische Assessments: PPA (Prosthetic Profile of The Amputee Person), FMA (Functional Measure For Amputees), AmpuPro-Score.
💡Praxis-Tipp
Verlegen Sie Patienten aus dem Akutkrankenhaus in der Regel ohne angepasste Prothese in die Reha-Klinik. Eine zu frühe Anfertigung führt durch die unvermeidliche Volumenreduktion des Stumpfes zu Passformproblemen. Differenzieren Sie klinisch stets genau zwischen Stumpfschmerz und Phantomschmerz.