Blutdruck bei CKD: KDIGO-Leitlinie 2021
📋Auf einen Blick
- •Die standardisierte Praxis-Blutdruckmessung wird gegenüber der routinemäßigen Messung bevorzugt (Empfehlungsgrad 1B).
- •Der systolische Zielblutdruck bei Erwachsenen mit CKD (ohne Dialyse) liegt bei <120 mmHg, sofern toleriert (2B).
- •RAS-Inhibitoren (ACE-Hemmer oder ARB) sind bei CKD mit mäßig bis stark erhöhter Albuminurie indiziert.
- •Eine duale Blockade des Renin-Angiotensin-Systems wird ausdrücklich nicht empfohlen (1B).
- •Bei Nierentransplantierten gilt ein Zielblutdruck von <130/80 mmHg, bevorzugt behandelt mit Calciumkanalblockern oder ARBs (1C).
Hintergrund
Die KDIGO-Leitlinie 2021 aktualisiert die Empfehlungen zum Blutdruckmanagement bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD), die nicht dialysepflichtig sind. Ein zentraler Fokus liegt auf der korrekten Blutdruckmessung als Voraussetzung für die Anpassung der systolischen Zielwerte.
Blutdruckmessung
Die korrekte Erfassung des Blutdrucks ist essenziell, da die in Studien gezeigten Vorteile niedriger Zielwerte auf standardisierten Messungen beruhen.
- Standardisierte Praxis-Blutdruckmessung: Wird gegenüber der routinemäßigen Messung bevorzugt (1B).
- Automatisierte Praxis-Blutdruckmessung (AOBP): Gilt als bevorzugte Methode der standardisierten Messung, da sie eine Ruhephase vor der Messung sicherstellt.
- Out-of-Office-Messungen: Ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung (ABPM) oder Heimmessungen (HBPM) werden als Ergänzung empfohlen (2B).
| Messmethode | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Standardisierte Praxis-Messung | Bevorzugt (1B) | Erfordert >5 Min. Ruhe, korrekte Manschette, Mittelwert aus >= 2 Messungen |
| Routinemäßige Praxis-Messung | Nicht empfohlen | Führt häufig zu höheren Werten und potenzieller Übertherapie |
| ABPM / HBPM | Ergänzend (2B) | Hilfreich zur Erkennung von Weißkittel- oder maskierter Hypertonie |
Lebensstilinterventionen
Für Patienten mit CKD und hohem Blutdruck werden folgende Anpassungen des Lebensstils empfohlen:
- Natriumzufuhr: Ziel ist eine Aufnahme von < 2 g Natrium pro Tag (entspricht < 5 g Kochsalz/Tag) (2C). Ausnahme: Patienten mit natriumverlierender Nephropathie.
- Körperliche Aktivität: Moderate körperliche Aktivität für kumulativ mindestens 150 Minuten pro Woche oder bis zur individuellen Toleranzgrenze (2C).
Blutdruckziele
Die Leitlinie empfiehlt eine intensivere Blutdrucksenkung, basierend auf den Ergebnissen der SPRINT-Studie.
| Patientenpopulation | Zielblutdruck | Evidenzgrad |
|---|---|---|
| Erwachsene mit CKD (ohne Dialyse) | Systolisch < 120 mmHg | 2B |
| Nierentransplantierte (Erwachsene) | < 130/80 mmHg | Praxis-Punkt |
| Kinder mit CKD | MAP <= 50. Perzentile | 2C |
Hinweis: Das Ziel von < 120 mmHg systolisch darf nur bei standardisierter Blutdruckmessung angewendet werden. Bei stark eingeschränkter Lebenserwartung oder symptomatischer posturaler Hypotonie kann eine weniger intensive Therapie sinnvoll sein.
Medikamentöse Therapie und RAS-Inhibitoren
Der Einsatz von Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems (RASi) – also ACE-Hemmer (ACEi) oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) – richtet sich nach dem Ausmaß der Albuminurie und dem Vorliegen eines Diabetes mellitus.
Indikationen für ACE-Hemmer oder ARB
| Population | Albuminurie-Kategorie | Empfehlung | Evidenzgrad |
|---|---|---|---|
| CKD ohne Diabetes | Schwer erhöht (A3, G1-G4) | Start empfohlen | 1B |
| CKD ohne Diabetes | Mäßig erhöht (A2, G1-G4) | Start erwogen | 2C |
| CKD mit Diabetes | Mäßig bis schwer erhöht (A2-A3, G1-G4) | Start empfohlen | 1B |
Wichtige Praxis-Punkte zur RAS-Blockade
- Duale Blockade vermeiden: Jede Kombination aus ACE-Hemmer, ARB und direkten Renin-Inhibitoren (DRI) wird ausdrücklich nicht empfohlen (1B).
- Dosierung: Die höchste zugelassene und tolerierte Dosis sollte verwendet werden.
- Monitoring: Kontrolle von Blutdruck, Serumkreatinin und Kalium innerhalb von 2-4 Wochen nach Start oder Dosissteigerung.
- Kreatinin-Anstieg: Die Therapie sollte fortgeführt werden, solange das Serumkreatinin innerhalb von 4 Wochen nicht um mehr als 30 % ansteigt.
- Hyperkaliämie: Oft durch kaliumsenkende Maßnahmen beherrschbar, bevor der RASi abgesetzt werden muss.
Spezielle Populationen
Nierentransplantierte (CKD G1T-G5T)
- Zielblutdruck: < 130/80 mmHg (standardisiert gemessen).
- Medikation der 1. Wahl: Dihydropyridin-Calciumkanalblocker (CCB) oder ARB (1C).
Kinder mit CKD
- Zielblutdruck: 24-Stunden-Mittlerer Arterieller Druck (MAP) mittels ABPM <= 50. Perzentile für Alter, Geschlecht und Größe (2C).
- Medikation der 1. Wahl: ACE-Hemmer oder ARB (senken Proteinurie, bergen aber Risiko für Hyperkaliämie).
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie für die Entscheidung zu einem systolischen Zielblutdruck von <120 mmHg ausschließlich standardisierte Blutdruckmessungen. Routinemäßige Messungen liefern oft höhere Werte und können zu einer gefährlichen Übertherapie führen.