Blutdruckmanagement bei Dialysepatienten: UKKA Leitlinie 2025

Hintergrund

Die Zahl der erwachsenen Dialysepatienten in Großbritannien nimmt stetig zu, wobei die kardiovaskuläre (CV) Erkrankung eine der Hauptursachen für Mortalität darstellt. Auch bei Kindern und Jugendlichen (CYP) mit terminaler Niereninsuffizienz (ESKD) ist die CV-Erkrankung die häufigste Ursache für Morbidität und Mortalität. Hypertonie ist ein wesentlicher modifizierbarer Risikofaktor für CV-Erkrankungen in dieser Population. Die vorliegende Leitlinie der UK Kidney Association (UKKA) konzentriert sich auf das Blutdruckmanagement bei Erwachsenen und CYP unter Dialyse, unter Berücksichtigung der zentralen Rolle des Körperflüssigkeitsstatus. Sie zielt darauf ab, einen konsistenten und standardisierten Ansatz zur Blutdruckkontrolle zu gewährleisten und die Versorgungsqualität zu verbessern.

Evidenzgraduierung

Die UKKA-Leitlinie verwendet ein zweistufiges Graduierungssystem für Empfehlungen und Evidenzqualität:

Empfehlungsstärke	Evidenzqualität
Grad 1 Empfehlung: Starke Empfehlung, Nutzen überwiegt Risiken.	Grad A Evidenz: Hochwertige Evidenz aus konsistenten randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) oder überwältigende Evidenz.
Grad 2 Empfehlung: Schwächere Empfehlung, Risiken und Nutzen sind ausgeglichener oder unsicherer.	Grad B Evidenz: Moderate Evidenz aus RCTs mit Mängeln oder anderen Studiendesigns mit besonderer Stärke.
	Grad C Evidenz: Niedrigwertige Evidenz aus Beobachtungsstudien oder kontrollierten Studien mit sehr ernsthaften Einschränkungen.
	Grad D Evidenz: Basiert nur auf Fallstudien oder Expertenmeinung.

Blutdruckmessung

Es besteht keine universelle Einigkeit über die Methoden zur Diagnose und Überwachung des Blutdrucks bei Dialysepatienten. Die Leitlinie betont die Bedeutung standardisierter Messungen.

• Diagnose der Hypertonie

  • Wir empfehlen (1C) interdialytisches ambulantes Blutdruckmonitoring (ABPM) als Goldstandard zur Diagnose von Hypertonie bei Hämodialysepatienten.

• Blutdrucküberwachung

  • Wir schlagen vor (2C), entweder die häusliche Blutdruckmessung (HBPM) oder standardisierte ambulante Blutdruckmessungen außerhalb der Dialyseeinheit zur Überwachung des Blutdrucks und zur Steuerung der Behandlung bei In-Center-Hämodialyse zu verwenden.
  • Wir schlagen vor (2C), routinemäßige Blutdruckmessungen in der Dialyseeinheit eher zur Information über die Sicherheit der Hämodialyse als zur Steuerung von Hypertonie-Management-Entscheidungen zu verwenden, da die Präzision im Vergleich zu standardisierten Messungen außerhalb der Dialyseeinheit und interdialytischem ABPM geringer ist.
  • Wir schlagen vor (2C), entweder HBPM oder standardisierte ambulante Blutdruckmessungen zur Überwachung des Blutdrucks und zur Steuerung der Behandlung bei Patienten mit Heimdialyse (Heimhämodialyse und Peritonealdialyse) zu verwenden.

Die Rationale für diese Empfehlungen liegt darin, dass Blutdruckmessungen außerhalb der Dialyseeinheit, insbesondere ABPM, eine höhere prognostische Aussagekraft haben. Routinemäßige prä- und post-dialytische Messungen sind schlechte Schätzungen des durchschnittlichen Blutdrucks und haben keinen prognostischen Wert für Langzeit-Outcomes.

Blutdruckziele

Die Festlegung von Blutdruckzielen bei Dialysepatienten ist komplex, da Beobachtungsstudien oft eine U- oder J-förmige Beziehung zwischen prä-dialytischem systolischem Blutdruck und Outcomes zeigen, während standardisierte Messungen eine lineare Beziehung aufweisen. Intradialytische Hypotonie (IDH) ist ein wichtiges Sicherheitsrisiko.

• Ziele bei Hämodialyse (basierend auf nicht-standardisierten In-Center-Messungen)

  • Wir schlagen vor (2B), einen prä-dialytischen systolischen Blutdruck zwischen 140 und 165 mmHg anzustreben.
  • Wir schlagen vor (2C), einen prä-dialytischen diastolischen Blutdruck zwischen 60 und 100 mmHg anzustreben.
  • Wir schlagen vor (2C), einen post-dialytischen systolischen Blutdruck zwischen 120 und 140 mmHg anzustreben.
  • Wir schlagen vor (2C), einen post-dialytischen diastolischen Blutdruck von ≥70 mmHg anzustreben.
  • Wir schlagen vor (2D), das untere Ende der systolischen Blutdruckbereiche anzustreben, es sei denn, dies führt zu einer erhöhten Häufigkeit von IDH und/oder bei Patienten mit einer Vorgeschichte häufiger IDH.
  • Wir schlagen vor (2C), dass Faktoren wie Alter und Komorbiditäten zur Bestimmung des individuellen Ziel-Blutdruckbereichs eines Patienten herangezogen werden können. Bei jüngeren Personen oder solchen mit weniger Komorbiditäten kann ein niedrigerer systolischer Blutdruckbereich in Betracht gezogen werden.

• Ziele bei Peritonealdialyse

  • Wir schlagen vor (2C), dass der ambulante Blutdruck bei Peritonealdialysepatienten <140/90 mmHg betragen sollte.

Lebensstilmodifikation

Lebensstilinterventionen können einen signifikanten Einfluss auf die Blutdruckkontrolle bei Dialysepatienten haben.

• Salzreduktion

  • Wir empfehlen (1B) eine Salzreduktion auf eine maximale tägliche Aufnahme von 5 g.

• Flüssigkeitsrestriktion

  • Wir schlagen vor (2D), Flüssigkeitsrestriktion zusammen mit Salzreduktion zu empfehlen. Die Flüssigkeitsrestriktion sollte unter Berücksichtigung der Urinausscheidung, der Flüssigkeitszunahme zwischen den Dialysen und der Ultrafiltration individualisiert werden.

• Körperliche Aktivität

  • Wir schlagen vor (2D), Bewegung als Strategie zur Blutdrucksenkung bei Hämodialysepatienten in Betracht zu ziehen.
  • Wir schlagen vor (2B), dass eine Kombination aus aerobem und Widerstandstraining, mindestens 3 Mal pro Woche von moderater bis intensiver Intensität, entweder während oder zwischen den Dialysen, am wahrscheinlichsten den Blutdruck bei Hämodialysepatienten senkt.

• Adhärenz

  • Wir schlagen vor (2D), dass Hämodialyseeinheiten die Einführung von Strategien zur Unterstützung der Patientenadhärenz an Lebensstiländerungen in Betracht ziehen.

Dialyse und Dialysat

Anpassungen der Dialysebehandlung und der Dialysatzusammensetzung können zur Blutdruckkontrolle und zur Reduzierung von IDH beitragen.

• Verlängerte Dialysezeiten

  • Wir schlagen vor (2A), verlängerte Dialysezeiten für Personen in Betracht zu ziehen, die bei der standardmäßigen dreimal wöchentlichen Dialyse keine adäquate Blutdruckkontrolle erreichen oder IDH erfahren, sofern die Ressourcen verfügbar sind.

• Dialysat-Temperatur

  • Wir schlagen vor (2A), dass die Senkung der Dialysat-Temperatur die Inzidenz von IDH bei Patienten, die zu dieser Erkrankung neigen, reduzieren kann.

• Hämodiafiltration (HDF)

  • Wir schlagen vor (2B), dass Online-Hämodiafiltration (HDF) bei Patienten mit symptomatischer IDH zur Verbesserung der kardiovaskulären Behandlungstoleranz versucht werden könnte.
  • Wir schlagen vor (2C), dass HDF nur in Betracht gezogen werden sollte, wenn alternative Ursachen für IDH behoben wurden und Patienten auf andere Methoden nicht angesprochen haben.
  • Wir schlagen vor (2C), dass HDF nicht als Behandlungsstrategie zur Blutdruckkontrolle bei hypertonen Patienten eingesetzt werden sollte.

• Bikarbonat-Dialysat

  • Wir empfehlen (1B), Bikarbonat-basiertes Dialysat anstelle von Azetat-basierten Lösungen zu verwenden, um das IDH-Risiko zu reduzieren.

• Dialysat-Magnesiumkonzentration

  • Wir schlagen vor (2D), niedrige Dialysat-Magnesiumkonzentrationen (≤0,25 mmol/L) zu vermeiden, insbesondere wenn das Dialysat-Kalzium 1,25 mmol/L beträgt, bei Patienten mit IDH-Risiko.

• Icodextrin

  • Icodextrin (2D) kann ein nützliches Mittel zur Blutdruckkontrolle sein, wenn es in Verbindung mit einer effektiven Einstellung und Überprüfung des Zielgewichts bei Peritonealdialysepatienten eingesetzt wird.

Trockengewichtsoptimierung

Ein optimales Flüssigkeitsvolumenmanagement ist entscheidend für die Patientenerfahrung und die Outcomes bei Dialysepatienten.

• Vermeidung von Dyshydratation

  • Wir schlagen vor (2A), dass Dialysepatienten (sowohl Hämo- als auch Peritonealdialyse) signifikante Über- oder Unterhydrierung vermeiden sollten.

• Regelmäßige Beurteilung

  • Wir schlagen vor (2C), dass Dialysepatienten regelmäßig und systematisch auf ihren Flüssigkeitsvolumenstatus hin beurteilt werden sollten, um Anpassungen ihres Trocken-/Zielgewichts und Ultrafiltrationsvolumens zu steuern.

• Technologien zur Flüssigkeitsvolumenmessung

  • Es gibt unzureichende Evidenz, um eine Methode (einschließlich kontinuierlicher Blutvolumenüberwachung, Messung des Durchmessers der Vena Cava inferior, Lungenultraschall und Bioimpedanzspektroskopie) als überlegen gegenüber einer anderen oder der klinischen Beurteilung des Flüssigkeitsvolumenstatus zu empfehlen (2C).

Medikation

Blutdrucksenkende Medikamente sind ein wichtiger Bestandteil des Managements bei Dialysepatienten.

• Allgemeine Empfehlung

  • Wir empfehlen (1B) blutdrucksenkende Medikamente zur Reduzierung der Gesamt- und kardiovaskulären Mortalität bei erwachsenen Dialysepatienten.

• Medikamentenwahl bei Hämodialyse

  • Wir schlagen vor (2B) β-Blocker (βBs) als Erstlinien- und Kalziumkanalblocker (CCBs) als Zweitlinien-Blutdruckmedikation bei Erwachsenen unter Hämodialyse, basierend auf der blutdrucksenkenden Wirksamkeit.
  • Wir schlagen vor (2B) ACE-Hemmer (ACEi) als Drittlinien-Blutdruckmedikation bei Erwachsenen unter Hämodialyse, basierend auf der blutdrucksenkenden Wirksamkeit und dem erhöhten Risiko für Hypotonie und Therapieabbruch im Vergleich zu βBs und CCBs.

• Medikamentenwahl bei Peritonealdialyse

  • Wir schlagen vor (2B) ACEi oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARBs) als Erstlinien-Blutdruckmedikation bei Peritonealdialysepatienten, basierend auf der Evidenz, dass diese Antihypertensiva den Verlust der Restnierenfunktion verlangsamen können.

• Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRAs)

  • Wir schlagen vor (2B), dass Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRAs) in Kombination mit einer sorgfältigen Überwachung der Plasma-Kaliumspiegel bei Patienten mit schwer einstellbarem Blutdruck in Betracht gezogen werden können.

• Medikamenten-Auslassung vor Dialyse

  • Wir schlagen vor (2D), Hämodialysepatienten davon abzuraten, blutdrucksenkende Medikamente vor Dialysesitzungen auszulassen. Für diejenigen, bei denen blutdrucksenkende Medikamente als Beitrag zur IDH angesehen werden, schlagen wir stattdessen eine konsequente abendliche Dosierung vor.

• Dialysierbarkeit

  • Wir schlagen vor (2C), dass bei der Verwendung von β-Blockern diejenigen mit geringer Dialysierbarkeit bei Hämodialysepatienten im Allgemeinen bevorzugt werden.

• Medikamente mit langer Halbwertszeit

  • Wir schlagen vor (2D), die Verwendung von blutdrucksenkenden Medikamenten mit verlängerter Halbwertszeit (z.B. Atenolol, Amlodipin, Lisinopril oder Enalapril) bei Hämodialysepatienten, die nicht adhärent sind, in Kombination mit einer Dosierung am Ende der Dialysesitzung in Betracht zu ziehen.

• Management von IDH

  • Wir schlagen vor (2C), dass L-Carnitin und/oder orales Midodrin als Teil eines vielschichtigen Ansatzes zur Behandlung von IDH in Betracht gezogen werden können, obwohl die Daten zur Anwendung begrenzt sind.

Kinder und Jugendliche (CYP)

Hypertonie ist bei CYP unter Dialyse weit verbreitet und kann zu langfristigen Herzveränderungen führen. Die Evidenzlage für diese Altersgruppe ist jedoch begrenzter.

• Blutdruckmessung

  • Wir schlagen vor (2C), dass bei der Blutdruckmessung bei CYP unter Dialyse die klinische Umgebung und die Bewertungsmethode standardisiert werden sollten.
  • Die am besten akzeptierte Praxis zur Diagnose von Hypertonie bei CYP unter Dialyse ist das 24-Stunden-ABPM. Dies sollte mindestens jährlich durchgeführt werden, sobald Kinder eine Körpergröße von 120 cm erreichen (2B).
  • Wenn ABPM nicht praktikabel ist, sollten standardisierte In-Center-Blutdruckmessungen und/oder häusliche Blutdrucküberwachung (HBPM) zur Beurteilung der Blutdruckkontrolle verwendet werden (2D).
  • Für CYP, die eine In-Center-Hämodialyse erhalten, sollte der Blutdruck bei jeder Dialysesitzung (einschließlich prä-, intra- und post-dialytischer Messungen) überwacht werden, um die Beurteilung der erforderlichen Flüssigkeitsentfernung zu unterstützen. Dies sollte in Verbindung mit der Gewichtsmessung und der klinischen Beurteilung des Flüssigkeitsstatus erfolgen (2C).

• Blutdruckziele

  • Für CYP unter Dialyse sollte der Blutdruck an Nicht-Dialysetagen auf <90. Perzentile für Alter, Größe und Geschlecht abzielen (2D).
  • Es gibt unzureichende Evidenz, um Ziel-Blutdruckbereiche für HBPM bei CYP unter Dialyse anzugeben, obwohl diese Methode als Ergänzung zu In-Center-Messungen verwendet werden kann (2D).

• Zielorganschäden

  • Für CYP unter Dialyse sollten eine Baseline- und jährliche Echokardiographie durchgeführt werden, um morphologische linksventrikuläre Veränderungen zu beurteilen, die auf Hypertonie-vermittelte Organschäden hinweisen können (2C).

• Salzaufnahme

  • Für CYP mit erhöhtem Blutdruck unter Dialyse sollte die Salzaufnahme die altersbezogene obere Grenze der empfohlenen Tagesdosis (RDI) nicht überschreiten, obwohl die Ernährungsbedürfnisse regelmäßig von diätetischen Kollegen überprüft werden sollten (2B).

• Antihypertensive Medikation

  • Antihypertensive Medikamente sollten in Betracht gezogen werden, wenn der Blutdruck trotz Lebensstilinterventionen (z.B. Flüssigkeits- und Salzrestriktion) und optimierter Flüssigkeitsentfernung unkontrolliert bleibt, insbesondere im Kontext zugrunde liegender Zielorganschäden (2C).
  • Bei der Verschreibung von antihypertensiven Medikamenten für CYP unter Dialyse gibt es unzureichende Evidenz, um die Erstlinienanwendung eines spezifischen Einzelwirkstoffs oder einer Medikamentenklasse zu unterstützen. Sowohl patientenspezifische Faktoren, einschließlich der Pharmakokinetik und Dialysierbarkeit eines Medikaments, sollten mit Unterstützung von Apothekerkollegen berücksichtigt werden (2D).

Praxis-Hinweise

Beobachtungsstudien, die HBPM oder standardisierte ambulante Blutdruckmessungen verwenden, zeigen im Allgemeinen eine lineare Beziehung zwischen Blutdruck und unerwünschten Outcomes. Ein systolischer Blutdruck von ungefähr ≤130 mmHg scheint mit dem geringsten Risiko für Gesamt- und/oder kardiovaskuläre Mortalität verbunden zu sein.

Praxis-Tipp

Verwenden Sie bei erwachsenen Hämodialysepatienten interdialytisches ABPM als Goldstandard zur Diagnose von Hypertonie. Routinemäßige Dialyseeinheits-Messungen dienen primär der Sicherheit der Dialysesitzung, nicht der langfristigen Hypertonie-Therapieentscheidung.

Häufig gestellte Fragen

Welche Blutdruckwerte sind bei Hämodialysepatienten anzustreben?

Bei nicht-standardisierten In-Center-Messungen werden prä-dialytisch systolische Werte zwischen 140 und 165 mmHg und diastolische Werte zwischen 60 und 100 mmHg vorgeschlagen. Post-dialytisch sollten systolische Werte zwischen 120 und 140 mmHg und diastolische Werte ≥70 mmHg angestrebt werden.

Welche Medikamente werden bei Hämodialysepatienten als Erstlinie empfohlen?

β-Blocker werden als Erstlinien- und Kalziumkanalblocker als Zweitlinienmedikation bei erwachsenen Hämodialysepatienten vorgeschlagen, basierend auf ihrer blutdrucksenkenden Wirksamkeit.

Wie viel Salz dürfen Dialysepatienten maximal zu sich nehmen?

Es wird eine Salzreduktion auf eine maximale tägliche Aufnahme von 5 g empfohlen.

Sollten blutdrucksenkende Medikamente vor der Dialyse ausgelassen werden?

Nein, Patienten sollten davon abgeraten werden, blutdrucksenkende Medikamente vor Dialysesitzungen auszulassen. Bei Beteiligung an intradialytischer Hypotonie (IDH) wird stattdessen eine konsequente abendliche Dosierung vorgeschlagen.

Wie sollte der Blutdruck bei Kindern und Jugendlichen (CYP) unter Dialyse gemessen werden?

Das 24-Stunden-ABPM ist der Goldstandard zur Diagnose von Hypertonie und sollte mindestens jährlich ab einer Körpergröße von 120 cm durchgeführt werden. Wenn ABPM nicht möglich ist, sollten standardisierte In-Center-Messungen und/oder HBPM verwendet werden.

Welche Rolle spielt das Trockengewicht bei Dialysepatienten?

Ein optimales Flüssigkeitsvolumenmanagement ist entscheidend. Patienten sollten signifikante Über- oder Unterhydrierung vermeiden. Eine regelmäßige systematische Beurteilung des Flüssigkeitsvolumenstatus ist wichtig, um das Trocken-/Zielgewicht anzupassen.