Leishmaniose: Leitlinie zur Diagnostik & Therapie (IDSA)

Auf einen Blick

• Die kutane Leishmaniose (CL) heilt oft spontan; eine systemische Therapie ist bei komplexen Läsionen oder hohem Risiko für eine mukosale Beteiligung indiziert.
• Die viszerale Leishmaniose (VL) ist unbehandelt lebensbedrohlich und erfordert immer eine systemische Therapie, bevorzugt mit liposomalem Amphotericin B (L-AmB).
• Die PCR ist die sensitivste Methode zum Erregernachweis und sollte bei Verdacht auf alle Formen der Leishmaniose eingesetzt werden.
• Serologische Tests (z.B. rK39) sind nur bei der viszeralen Leishmaniose sinnvoll, bei der kutanen Form werden sie nicht empfohlen.
• Bei immunsupprimierten Patienten (z.B. HIV) sind höhere L-AmB-Dosierungen und eine Sekundärprophylaxe erforderlich.

Hintergrund

Die Leishmaniose umfasst eine Gruppe von Erkrankungen, die durch Protozoen der Gattung Leishmania verursacht und durch Sandmücken übertragen werden. Die Leitlinie der IDSA und ASTMH unterscheidet drei klinische Hauptsyndrome:

• Kutane Leishmaniose (CL): Häufigste Form, oft selbstlimitierend, chronische Hautläsionen.
• Mukosale Leishmaniose (ML): Destruktive Läsionen der Nasen-, Mund- und Rachenschleimhaut, oft als Spätfolge bestimmter Erreger der Neuen Welt (z.B. L. braziliensis).
• Viszerale Leishmaniose (VL): Systemische Infektion (Kala-Azar), die das retikuloendotheliale System betrifft und unbehandelt potenziell lebensbedrohlich ist.

Diagnostik

Die Diagnostik sollte idealerweise durch direkten Erregernachweis oder molekulare Methoden erfolgen. Die PCR ist die sensitivste Methode und wird als Standard empfohlen (starke Empfehlung).

Syndrom	Bevorzugtes Probenmaterial	Diagnostische Methode	Bemerkung
Kutane Leishmaniose (CL)	Hautbiopsie (Vollhaut), Läsionsabstrich	PCR, Histopathologie, Kultur	Probe vom aktiven Rand der gereinigten Läsion entnehmen.
Mukosale Leishmaniose (ML)	Schleimhautbiopsie	PCR, Histopathologie	Entnahme durch HNO-Arzt bei makroskopischen Auffälligkeiten.
Viszerale Leishmaniose (VL)	Knochenmarkaspirat (bevorzugt), Blut	PCR, Kultur, Serologie	Milzpunktion wird in Nordamerika aufgrund des Blutungsrisikos nicht empfohlen.

Serologie

• Viszerale Leishmaniose: Serologische Tests (z.B. rK39-Schnelltest) werden empfohlen, wenn direkte Nachweise negativ oder nicht durchführbar sind (starke Empfehlung). Bei HIV-Patienten kann die Serologie falsch-negativ sein.
• Kutane Leishmaniose: Serologische Tests werden nicht empfohlen, da sie weder sensitiv noch spezifisch sind (starke Empfehlung).

Therapie der Kutanen Leishmaniose (CL)

Nicht jede CL muss zwingend behandelt werden. Die Therapieentscheidung hängt vom Erreger, der Region und dem Risiko für eine mukosale Beteiligung ab.

• Beobachtung (Watch & Wait): Bei immunkompetenten Patienten mit unkomplizierten Läsionen (z.B. Alte Welt), die spontan abheilen und kein Risiko für ML aufweisen, kann abgewartet werden (starke Empfehlung).
• Systemische Therapie: Indiziert bei komplexen Läsionen, Immunsuppression oder Infektionen mit Erregern, die ein hohes ML-Risiko bergen (z.B. Viannia-Subgenus aus Südamerika) (starke Empfehlung).
• Lokale Therapie: Bevorzugt bei einfachen Läsionen der Alten Welt (starke Empfehlung).

Therapie der Mukosalen (ML) und Viszeralen Leishmaniose (VL)

Alle Patienten mit klinisch manifester ML oder VL müssen systemisch behandelt werden, um Morbidität und Mortalität zu verhindern (starke Empfehlung).

Erkrankung	Therapie der Wahl	Alternative / Bemerkung
Viszerale Leishmaniose (VL)	Liposomales Amphotericin B (L-AmB) i.v.	Miltefosin p.o. (bei L. donovani aus Südasien) oder pentavalente Antimonpräparate.
Mukosale Leishmaniose (ML)	L-AmB i.v., Miltefosin p.o. oder Antimonpräparate	Vor Therapiebeginn HNO-Status erheben. Ggf. Steroide bei Atemwegsobstruktion.

Leishmaniose bei Immunsuppression (HIV/AIDS)

Patienten mit HIV-Koinfektion haben ein hohes Risiko für atypische Verläufe, Disseminierung und Rezidive.

• Therapie der Wahl: Liposomales Amphotericin B (L-AmB) in höherer Gesamtdosis (z.B. 40 mg/kg) (starke Empfehlung).
• Sekundärprophylaxe: Eine chronische Erhaltungstherapie wird empfohlen, um Rezidive bei CD4-Zellzahlen <200/µl zu verhindern (starke Empfehlung).
• Antiretrovirale Therapie (ART): Sollte so schnell wie möglich initiiert oder optimiert werden (starke Empfehlung).

Praxis-Tipp

Führen Sie bei Verdacht auf kutane Leishmaniose keine serologischen Tests durch, da diese unzuverlässig sind. Sichern Sie die Diagnose stattdessen über eine Hautbiopsie mittels PCR.

Häufig gestellte Fragen

Wann muss eine kutane Leishmaniose systemisch behandelt werden?

Bei komplexen Läsionen, Immunsuppression oder wenn der Erreger aus einer Region stammt, die mit einem hohen Risiko für eine mukosale Beteiligung assoziiert ist (z.B. Südamerika).

Welches Probenmaterial ist bei Verdacht auf viszerale Leishmaniose optimal?

Ein Knochenmarkaspirat ist das bevorzugte Material für PCR, Kultur und Mikroskopie. Milzpunktionen sollten wegen des Blutungsrisikos vermieden werden.

Ist die Serologie zur Diagnostik der Leishmaniose geeignet?

Nur bei der viszeralen Form (z.B. rK39-Test). Bei der kutanen Leishmaniose wird die Serologie aufgrund mangelnder Sensitivität und Spezifität ausdrücklich nicht empfohlen.

Welches Medikament ist die Therapie der Wahl bei viszeraler Leishmaniose?

Liposomales Amphotericin B (L-AmB) intravenös ist bei immunkompetenten und immunsupprimierten Patienten die empfohlene Standardtherapie.