Coccidioidomykose: Leitlinie zur Therapie (IDSA)

Auf einen Blick

• Die Reiseanamnese (Endemiegebiete wie der Südwesten der USA) ist entscheidend für die Diagnose.
• Unkomplizierte Pneumonien heilen oft spontan; Antimykotika sind bei schweren Verläufen oder Risikofaktoren indiziert.
• Asymptomatische pulmonale Rundherde oder Kavitäten erfordern keine antimykotische Therapie.
• Bei disseminierter Erkrankung sind orale Azole (z. B. Fluconazol) die Therapie der Wahl, bei schweren Verläufen Amphotericin B.
• Eine Coccidioidomykose-Meningitis erfordert eine lebenslange Azol-Therapie.

Hintergrund

Die Coccidioidomykose (San Joaquin Valley Fever) ist eine systemische Pilzinfektion, die in Teilen der südwestlichen USA, Mexikos sowie Mittel- und Südamerikas endemisch ist. Eine genaue Reiseanamnese ist für die Diagnose essenziell. Die häufigste klinische Manifestation ist eine ambulant erworbene Pneumonie (CAP), die oft mit rheumatologischen oder dermatologischen Symptomen sowie starker Fatigue einhergeht.

Unkomplizierte Coccidioidomykose-Pneumonie

Nicht jeder Patient mit einer primären pulmonalen Coccidioidomykose benötigt eine antimykotische Therapie. Die Entscheidung hängt von der Schwere der Erkrankung und individuellen Risikofaktoren ab.

Patientenprofil	Empfehlung	Evidenzgrad
Milde Symptome, klinische Besserung	Beobachtung, Aufklärung, Physiotherapie	stark, niedrig
Stark einschränkende Erkrankung	Beginn einer antimykotischen Therapie	stark, niedrig
Ausgedehnter Lungenbefall, Diabetes, Gebrechlichkeit	Beginn einer antimykotischen Therapie	stark, niedrig

• Therapie der Wahl: Orale Azole (z. B. Fluconazol) in einer Dosis von ≥400 mg/Tag für nicht-schwangere Erwachsene (stark, niedrig).

Pulmonale Komplikationen

Der Umgang mit pulmonalen Residuen und Komplikationen erfordert eine differenzierte Herangehensweise:

Befund	Therapieempfehlung	Bemerkung
Asymptomatischer Rundherd	Keine antimykotische Therapie (stark, sehr niedrig)	Ausschluss von Malignität primäres Ziel
Asymptomatische Kavität	Keine antimykotische Therapie (stark, niedrig)	Regelmäßige radiologische Kontrollen
Symptomatische chronische Kavität	Orale Azole (Fluconazol/Itraconazol) (stark, moderat)	OP erwägen bei Persistenz >2 Jahre (stark, sehr niedrig)
Rupturierte Kavität	Orale Azole; rasche Dekortikation/Resektion (stark, sehr niedrig)	Bei Azol-Unverträglichkeit oder multiplen OPs: IV Amphotericin B

Extrapulmonale und disseminierte Infektionen

Eine hämatogene Streuung erfordert in der Regel eine konsequente medikamentöse und teils chirurgische Intervention.

Manifestation	Primärtherapie	Alternativen / Eskalation
Weichteilinfektion	Orale Azole (stark, moderat)	IV Amphotericin B bei Azol-Versagen (stark, moderat)
Knochen- und Gelenkinfektion	Orale Azole (stark, niedrig)	IV Amphotericin B bei schwerer/bedrohlicher Erkrankung (stark, niedrig)
Vertebrale Infektion	Chirurgisches Konsil für alle Patienten (stark, niedrig)	OP bei Instabilität oder Rückenmarkskompression (stark, niedrig)
Meningitis (CM)	Fluconazol 400–1200 mg/Tag (stark, moderat)	Höhere Dosis, anderes Azol oder intrathekales Amphotericin B bei Versagen

• Meningitis-Diagnostik: Eine Lumbalpunktion wird nur bei ungewöhnlichen/persistierenden Kopfschmerzen, verändertem Bewusstseinszustand, unerklärtem Erbrechen oder neuen fokalen neurologischen Defiziten empfohlen (stark, moderat).
• Meningitis-Therapiedauer: Lebenslange Azol-Therapie bei klinischem Ansprechen (stark, moderat).

Spezielle Patientenpopulationen

Schwangerschaft

• 1. Trimenon: Intravenöses Amphotericin B bei initialer Infektion (stark, moderat). Azole sollten wegen Teratogenität vermieden werden.
• Ab 2. Trimenon: Orale Azole können erwogen werden (stark, niedrig).
• Meningitis im 1. Trimenon: Intrathekales Amphotericin B (stark, moderat).

HIV-Infektion

• Therapieindikation: Bei klinischer Evidenz und CD4-Zellzahl <250 Zellen/µL (stark, moderat).
• Beendigung: Therapie kann abgesetzt werden, wenn die CD4-Zellzahl ≥250 Zellen/µL erreicht (stark, moderat).
• Keine primäre medikamentöse Prophylaxe in Endemiegebieten (stark, moderat).

Organtransplantation

• Therapie: Fluconazol 400 mg/Tag bei stabilen Patienten (stark, niedrig). Bei schweren Verläufen initial Amphotericin B (stark, niedrig).
• Prophylaxe: Für Empfänger in Endemiegebieten ohne aktive Erkrankung wird ein orales Azol für 6–12 Monate empfohlen (stark, niedrig).

Praxis-Tipp

Denken Sie bei unklaren ambulant erworbenen Pneumonien (CAP) an die Reiseanamnese (Südwesten der USA, Mittel-/Südamerika). Führen Sie bei neu diagnostizierter Infektion nicht routinemäßig eine Lumbalpunktion durch, es sei denn, es liegen spezifische neurologische Symptome vor.

Häufig gestellte Fragen

Wann muss eine unkomplizierte Coccidioidomykose-Pneumonie behandelt werden?

Bei stark einschränkenden Symptomen, ausgedehntem Lungenbefall, Diabetes, Gebrechlichkeit oder afrikanischer/philippinischer Abstammung.

Wie lange muss eine Coccidioidomykose-Meningitis behandelt werden?

Die Leitlinie empfiehlt eine lebenslange Therapie mit Azol-Antimykotika.

Welche Therapie ist in der Schwangerschaft indiziert?

Im ersten Trimenon wird intravenöses Amphotericin B empfohlen, da Azole teratogen wirken können. Ab dem zweiten Trimenon können Azole erwogen werden.

Müssen asymptomatische pulmonale Kavitäten behandelt werden?

Nein, bei asymptomatischen Kavitäten ohne Immunsuppression wird von einer antimykotischen Therapie abgeraten.

Wann ist eine Lumbalpunktion indiziert?

Nur bei ungewöhnlichen oder persistierenden Kopfschmerzen, verändertem Bewusstseinszustand, unerklärtem Erbrechen oder neuen fokalen neurologischen Defiziten.