IDSA-Leitlinie: Katheterassoziierte Infektionen (CRBSI)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose einer CRBSI erfolgt idealerweise durch gepaarte Blutkulturen (Differential Time to Positivity > 2h) oder quantitative Kulturen (Ratio > 3:1).
- •Eine routinemäßige Katheterspitzenkultur ohne klinischen Verdacht wird nicht empfohlen.
- •Bei Infektionen durch S. aureus, P. aeruginosa, Pilze oder Mykobakterien muss der Katheter zwingend entfernt werden.
- •Bei unkomplizierten Infektionen (z. B. durch Koagulase-negative Staphylokokken) kann ein Kathetererhalt mittels Antibiotika-Lock-Therapie (ALT) versucht werden.
- •Tag 1 der Antibiotikatherapie ist der Tag, an dem die erste negative Blutkultur abgenommen wurde.
Hintergrund
Die katheterassoziierte Blutstrominfektion (CRBSI) ist eine häufige und schwerwiegende Komplikation bei Patienten mit intravaskulären Kathetern. Die Leitlinie der Infectious Diseases Society of America (IDSA) liefert evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik, zum Kathetermanagement und zur gezielten antimikrobiellen Therapie.
Diagnostik und Blutkulturen
Blutkulturen müssen vor Beginn der Antibiotikatherapie abgenommen werden. Zur Hautdesinfektion wird Alkohol, Jodtinktur oder Chlorhexidin-Alkohol (>0,5 %) empfohlen.
Für die Diagnosestellung einer CRBSI ohne sofortige Katheterentfernung sind gepaarte Blutkulturen (eine peripher, eine aus dem Katheter) entscheidend:
| Kriterium | Methode | Positiver Befund |
|---|---|---|
| DTP (Differential Time to Positivity) | Kontinuierliches Monitoring | Katheter-Blutkultur wird mindestens 2 Stunden früher positiv als die periphere Kultur. |
| Quantitative Blutkultur | Koloniezählung | Koloniezahl aus dem Katheter ist mindestens 3-mal höher als aus der peripheren Vene. |
| Katheterspitzenkultur | Roll-Plate-Methode (Maki) | > 15 CFU (Koloniebildende Einheiten) bei gleichzeitigem Nachweis desselben Erregers im peripheren Blut. |
| Katheterspitzenkultur | Ultraschallbehandlung (Sonikation) | > 10^2 CFU bei gleichzeitigem Nachweis desselben Erregers im peripheren Blut. |
Kalkulierte Therapie
Die empirische Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung und den lokalen Resistenzmustern:
| Erregerlücke | Empfohlene Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| MRSA / Grampositive | Vancomycin | Daptomycin als Alternative, falls lokale Vancomycin-MIC > 2 µg/ml. Linezolid ist für die empirische Therapie nicht empfohlen. |
| Gramnegative | Cephalosporin (4. Gen.), Carbapenem oder Beta-Lactam/Inhibitor | Bei Neutropenie, schwerer Sepsis oder bekannter Kolonisation Kombinationstherapie (z.B. + Aminoglykosid) erwägen. |
| Candida spp. | Echinocandin | Bei septischen Patienten mit Risikofaktoren (TPN, lange Antibiose, Malignom, femoraler ZVK). Fluconazol nur bei fehlender Azol-Exposition und geringem Risiko für C. krusei/glabrata. |
Erregerspezifische Therapie und Kathetermanagement
Das Management hängt stark vom isolierten Erreger ab. Bei unkomplizierten Verläufen ohne Endokarditis oder Thrombophlebitis gelten folgende Empfehlungen:
| Erreger | Kathetermanagement | Therapiedauer | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| S. aureus | Sofortige Entfernung | 4-6 Wochen | Verkürzung auf 14 Tage möglich, wenn: unkompliziert, TEE negativ, keine Fremdkörper, Fieber <72h rückläufig. |
| Koagulase-negative Staphylokokken (KoNS) | Erhalt möglich (mit ALT) | 5-7 Tage (bei Entfernung) oder 10-14 Tage (bei Erhalt) | Häufigster Erreger. Bei Erhalt immer systemische Antibiose + Antibiotika-Lock-Therapie kombinieren. |
| Enterokokken | Erhalt möglich (mit ALT) | 7-14 Tage | Ampicillin (falls sensibel) oder Vancomycin. TEE bei persistierender Bakteriämie >72h. |
| Gramnegative Stäbchen | Entfernung empfohlen | 7-14 Tage | Bei Erhalt (nur wenn keine andere Option): Systemische Antibiose + ALT. |
| Candida spp. | Sofortige Entfernung | 14 Tage ab erster negativer Blutkultur | Antimykotische Therapie ist in jedem Fall indiziert, auch wenn die Blutkultur nach Katheterzug spontan negativ wird. |
Antibiotika-Lock-Therapie (ALT)
Die ALT wird eingesetzt, um den Katheter bei unkomplizierten CRBSI (z. B. durch KoNS oder Enterokokken) zu erhalten.
- Durchführung: Die Lock-Lösung wird in das Katheterlumen gefüllt und sollte in der Regel nicht länger als 48 Stunden verbleiben (bei Dialysekathetern Erneuerung nach jeder Dialyse).
- Konzentration: Die Antibiotikakonzentration sollte das 1000-fache der minimalen Hemmkonzentration (MIC) betragen (z. B. Vancomycin 5 mg/ml).
- Kombination: Die ALT darf nicht als Monotherapie angewendet werden, sondern immer in Kombination mit einer systemischen Antibiotikagabe (für 7-14 Tage).
Komplikationen
Bei persistierender Bakteriämie oder Fungämie (> 72 Stunden trotz adäquater Therapie) muss an Komplikationen gedacht werden:
- Infektiöse Endokarditis: Erfordert eine Katheterentfernung und eine verlängerte Therapiedauer (4-6 Wochen). Zum Ausschluss ist eine transösophageale Echokardiographie (TEE) notwendig (TTE ist unzureichend).
- Eitrige Thrombophlebitis: Erfordert eine Therapiedauer von mindestens 3-4 Wochen. Die Diagnose wird durch positive Blutkulturen und bildgebenden Thrombusnachweis gestellt.
💡Praxis-Tipp
Ziehen Sie bei unklarem Fieber auf der Intensivstation nicht routinemäßig den ZVK. Nutzen Sie stattdessen gepaarte Blutkulturen und die Differential Time to Positivity (DTP > 2h), um eine CRBSI zu diagnostizieren, ohne den venösen Zugang unnötig zu verlieren.