Antibiotic Stewardship: IDSA/SHEA Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Preauthorization und Prospective Audit and Feedback (PAF) sind die effektivsten Kerninterventionen eines Antibiotic Stewardship Programms.
- •Die Dauer der Antibiotikatherapie sollte auf die kürzestmögliche wirksame Zeit reduziert werden.
- •Ein frühzeitiger Wechsel von intravenöser auf orale Therapie (IV-PO-Switch) wird stark empfohlen.
- •Zur Messung des Antibiotikaverbrauchs sind 'Days of Therapy' (DOTs) der 'Defined Daily Dose' (DDD) vorzuziehen.
- •Antibiotika-Cycling wird als Strategie zur Vermeidung von Resistenzen nicht empfohlen.
Hintergrund
Antibiotic Stewardship Programme (ASP) zielen darauf ab, den Einsatz von Antibiotika zu optimieren, um klinische Outcomes zu verbessern, unerwünschte Ereignisse (wie Clostridium difficile-Infektionen) zu reduzieren und die Resistenzentwicklung einzudämmen. Die IDSA und SHEA empfehlen, dass ASP idealerweise von speziell geschulten Infektiologen geleitet werden.
Kerninterventionen
Die Leitlinie empfiehlt dringend die Implementierung von strukturierten Interventionen. Reine Frontalunterricht-Konzepte (didaktische Fortbildungen) sind als alleinige Maßnahme nicht ausreichend und sollten nur unterstützend eingesetzt werden.
| Strategie | Vorteile | Nachteile |
|---|---|---|
| Preauthorization (Vorabgenehmigung) | Reduziert unnötige Initiierung, optimiert empirische Wahl, senkt Kosten | Verlust an ärztlicher Autonomie, mögliche Therapieverzögerung, erfordert ständige Erreichbarkeit |
| Prospective Audit & Feedback (PAF) | Erhält Autonomie, mehr klinische Daten bei Bewertung verfügbar, flexibel im Timing | Hoher Arbeitsaufwand, erfordert Kooperation der Verordner, IT-Unterstützung oft nötig |
Empfehlung: Jedes ASP muss mindestens eine dieser beiden Strategien (oder eine Kombination) implementieren, abhängig von den lokalen Ressourcen.
Optimierung der Therapie
Das ASP sollte gezielte Strategien zur Dosis- und Therapieoptimierung etablieren:
- IV-PO-Switch: Programme zur Förderung des frühzeitigen Wechsels von intravenöser auf orale Therapie werden stark empfohlen. Dies senkt Kosten und verkürzt die Liegedauer.
- Therapiedauer: Es wird stark empfohlen, Richtlinien zur Verkürzung der Antibiotikatherapie auf die kürzestmögliche effektive Dauer zu implementieren.
- PK/PD-Monitoring: Ein pharmakokinetisches Monitoring mit Dosisanpassung wird für Aminoglykoside stark empfohlen und für Vancomycin vorgeschlagen.
- Allergie-Assessments: Bei Patienten mit dokumentierter Penicillin-Allergie sollten systematische Allergie-Assessments (ggf. mit Hauttests) gefördert werden, um den Einsatz von First-Line-Betalaktamen zu ermöglichen.
- Kein Cycling: Das routinemäßige "Cycling" von Antibiotika zur Vermeidung von Resistenzen wird nicht empfohlen.
Mikrobiologische Diagnostik
Eine enge Zusammenarbeit mit der Mikrobiologie ist essenziell für den Erfolg eines ASP:
- Antibiogramme: Es sollten stratifizierte Antibiogramme (z. B. nach Station oder Alter) erstellt werden, anstatt nur krankenhausweite Daten zu nutzen.
- Selektive Befundung: Die selektive oder kaskadierte Befundung von Suszeptibilitätstests (z. B. Ausblenden von Breitbandantibiotika, wenn Schmalspektrum wirksam ist) wird empfohlen.
- Schnelltests: Der Einsatz von molekularen Schnelltests (z. B. virale PCRs, MALDI-TOF bei Blutkulturen) wird empfohlen, sofern diese an eine aktive ASP-Intervention (z. B. direkte Befundübermittlung und Beratung) gekoppelt sind.
- Procalcitonin (PCT): Bei Erwachsenen auf der Intensivstation wird die serielle PCT-Messung empfohlen, um die Dauer der Antibiotikatherapie zu verkürzen.
Messung und Evaluation
Um den Erfolg eines ASP zu bewerten, müssen standardisierte Metriken verwendet werden:
| Metrik | Definition | Bemerkung |
|---|---|---|
| DOT (Days of Therapy) | Anzahl der Tage, an denen ein Patient ein bestimmtes Antibiotikum erhält | Bevorzugte Methode. Unabhängig von Dosisanpassungen, auch für die Pädiatrie geeignet. |
| DDD (Defined Daily Dose) | Angenommene mittlere Erhaltungsdosis pro Tag für einen Erwachsenen | Nur als Alternative, falls DOT-Messung technisch nicht möglich ist. |
Kostenmessung: Die Ausgaben für Antibiotika sollten basierend auf den tatsächlichen Verordnungs- und Verabreichungsdaten gemessen werden, nicht anhand von Einkaufsdaten.
Besondere Patientengruppen
- Hämatologie/Onkologie: Für das Management der febrilen Neutropenie sollten einrichtungsspezifische Leitlinien erstellt werden.
- Pflegeheime (LTCF): Die Implementierung von ASP-Strategien zur Reduktion unnötiger Antibiotika wird ausdrücklich empfohlen.
- Palliativmedizin: Am Lebensende sollte das ASP Ärzte dabei unterstützen, Entscheidungen über das Absetzen oder Vorenthalten von Antibiotika zu treffen, wenn die Symptomkontrolle nicht im Vordergrund steht.
💡Praxis-Tipp
Implementieren Sie einen standardisierten IV-PO-Switch für gut bioverfügbare Antibiotika (z. B. Fluorchinolone) und nutzen Sie 'Days of Therapy' (DOTs) statt DDDs zur präzisen Verbrauchsmessung auf Ihren Stationen.