Hypertonie bei CKD: Zielwerte und RAS-Inhibitoren

Hintergrund

Die KDIGO-Leitlinie 2021 aktualisiert die Empfehlungen zum Blutdruckmanagement bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD), die nicht dialysepflichtig sind. Ein zentraler Aspekt ist die Einführung eines niedrigeren systolischen Zielwerts, der maßgeblich auf den Ergebnissen der SPRINT-Studie basiert.

Die Leitlinie betont nachdrücklich die Wichtigkeit einer standardisierten Blutdruckmessung in der Praxis. Nur bei korrekter Vorbereitung und Durchführung der Messung ist der empfohlene, strengere Zielwert sicher und effektiv anwendbar.

Zudem werden spezifische Empfehlungen für besondere Subpopulationen wie Nierentransplantierte und Kinder formuliert. Der Einsatz von Lebensstilinterventionen und medikamentösen Therapien zur Progressionshemmung der Nierenerkrankung wird detailliert bewertet.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für das Blutdruckmanagement:

Diagnostik und Blutdruckmessung

Es wird empfohlen, für das Management des hohen Blutdrucks bei Erwachsenen die standardisierte Praxis-Blutdruckmessung gegenüber der routinemäßigen Messung zu bevorzugen (starke Empfehlung, Evidenzgrad 1B). Ergänzend wird der Einsatz von außerhäuslichen Messungen, wie der ambulanten 24-Stunden-Blutdruckmessung (ABPM) oder der Heimmessung (HBPM), vorgeschlagen (Evidenzgrad 2B).

Therapieziele

Die Leitlinie definiert spezifische Blutdruckzielwerte in Abhängigkeit von der Patientengruppe. Für die meisten Erwachsenen mit CKD wird ein systolischer Zielwert von unter 120 mmHg empfohlen, sofern dieser toleriert wird (Evidenzgrad 2B).

Patientengruppe	Blutdruckzielwert	Messmethode
Erwachsene mit CKD (ohne Dialyse)	SBP < 120 mmHg	Standardisierte Praxis-Messung
Nierentransplantierte (Erwachsene)	< 130/80 mmHg	Standardisierte Praxis-Messung
Kinder mit CKD	MAP <= 50. Perzentile	24h-ABPM

Lebensstilinterventionen

Zur nicht-medikamentösen Blutdrucksenkung schlägt die Leitlinie folgende Maßnahmen vor:

• Reduktion der Natriumzufuhr auf unter 2 g pro Tag (entspricht < 5 g Kochsalz) (Evidenzgrad 2C)

• Moderate körperliche Aktivität für mindestens 150 Minuten pro Woche, angepasst an die kardiovaskuläre Toleranz (Evidenzgrad 2C)

Medikamentöse Therapie

Der Einsatz von Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems (RASi), wie ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB), wird basierend auf der Albuminurie empfohlen:

• Bei CKD ohne Diabetes mit stark erhöhter Albuminurie (G1-G4, A3) wird der Start eines RASi empfohlen (starke Empfehlung, Evidenzgrad 1B)

• Bei CKD mit Diabetes und moderat bis stark erhöhter Albuminurie (G1-G4, A2/A3) wird der Start eines RASi empfohlen (starke Empfehlung, Evidenzgrad 1B)

• Bei CKD ohne Diabetes mit moderat erhöhter Albuminurie (G1-G4, A2) wird der Einsatz eines RASi vorgeschlagen (Evidenzgrad 2C)

Besondere Patientengruppen

Für erwachsene Nierentransplantierte wird als Erstlinientherapie ein Dihydropyridin-Calciumkanalblocker oder ein ARB empfohlen (starke Empfehlung, Evidenzgrad 1C). Bei Kindern mit CKD wird der Einsatz von ACE-Hemmern oder ARBs als Erstlinientherapie vorgeschlagen, da diese die Proteinurie senken.

Kontraindikationen

Die Leitlinie spricht eine starke Empfehlung gegen bestimmte Kombinationstherapien aus. Es wird dringend davon abgeraten, eine duale Therapie mit ACE-Hemmern, Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB) und/oder direkten Renin-Inhibitoren (DRI) bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung einzusetzen (starke Empfehlung, Evidenzgrad 1B).

Diese Kombinationen führen laut Leitlinie zu einem signifikant erhöhten Risiko für Hyperkaliämien und akute Nierenschädigungen. Ein relevanter klinischer Nutzen bezüglich kardiovaskulärer oder renaler Endpunkte konnte für die duale Blockade nicht belegt werden.

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie ist es potenziell gefährlich, den strengen systolischen Zielwert von unter 120 mmHg auf routinemäßige, nicht-standardisierte Blutdruckmessungen anzuwenden. Da Routine-Messungen den Blutdruck oft unvorhersehbar überschätzen, kann dies zu einer Übertherapie und vermehrten Nebenwirkungen wie Hypotonie oder akuter Nierenschädigung führen. Es wird betont, dass die korrekte Vorbereitung des Patienten und die Einhaltung von Ruhephasen wichtiger sind als die Art des verwendeten Blutdruckmessgeräts.

Häufig gestellte Fragen

Wie tief sollte der Blutdruck bei Niereninsuffizienz gesenkt werden?

Die Leitlinie empfiehlt für die meisten Erwachsenen mit chronischer Nierenerkrankung einen systolischen Zielwert von unter 120 mmHg. Dies gilt jedoch ausdrücklich nur, wenn der Blutdruck unter standardisierten Bedingungen in der Praxis gemessen wird.

Welches Blutdruckmittel ist bei CKD und Proteinurie am besten?

Bei chronischer Nierenerkrankung mit stark erhöhter Albuminurie wird der primäre Einsatz von RAS-Inhibitoren (ACE-Hemmer oder ARB) empfohlen. Dies gilt laut Leitlinie sowohl für Patienten mit als auch ohne begleitenden Diabetes mellitus.

Darf man ACE-Hemmer und Sartane kombinieren?

Nein, die Leitlinie rät strikt von einer dualen Blockade des Renin-Angiotensin-Systems ab. Die Kombination von ACE-Hemmern und ARBs erhöht das Risiko für Hyperkaliämien und akute Nierenschädigungen signifikant, ohne einen zusätzlichen Nutzen zu bieten.

Was ist der Blutdruckzielwert nach einer Nierentransplantation?

Für erwachsene Nierentransplantierte empfiehlt die Leitlinie einen Zielwert von unter 130/80 mmHg. Als Erstlinientherapie werden hierbei Dihydropyridin-Calciumkanalblocker oder ARBs empfohlen.

Wie viel Salz ist bei Niereninsuffizienz erlaubt?

Es wird eine Reduktion der Natriumzufuhr auf unter 2 Gramm pro Tag empfohlen, was etwa 5 Gramm Speisesalz entspricht. Bei Patienten mit fortgeschrittener CKD warnt die Leitlinie jedoch vor kaliumreichen Salzersatzprodukten, da diese das Risiko einer Hyperkaliämie erhöhen.

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