Luer-Konnektoren Umstellung: AkdÄ Drug Safety Mail
Hintergrund
Die Drug Safety Mail 2017-03 der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) thematisiert die Umstellung von universellen Luer-Konnektoren auf spezifische Verbindungssysteme.
Bislang ermöglichte die einheitliche Gestaltung von Luer-Konnektoren beliebige Verbindungen zwischen Spritzen, Kathetern und Infusionsschläuchen. Dies barg ein erhebliches Risiko für Verwechslungen im klinischen Alltag.
Laut AkdÄ kam es in der Vergangenheit durch Fehlverbindungen, beispielsweise bei der enteralen Ernährung, zu teilweise schweren Zwischenfällen. Um die Patientensicherheit zu erhöhen, wird das System nun differenziert.
Empfehlungen
Die AkdÄ weist auf die Einführung anwendungsspezifischer Konnektoren hin, um das Risiko von Fehlverbindungen zu minimieren.
Neue Konnektor-Systeme
Das universelle Verbindungssystem wird laut Meldung auf spezifische Anschlüsse für verschiedene Anwendungsbereiche umgestellt. Die bisherigen Luer-Verbindungen bleiben bestimmten Indikationen vorbehalten.
| Anwendungsbereich | Vorgesehenes Konnektor-System |
|---|---|
| Transdermale und intravaskuläre Anwendungen | Bisherige Luer-Verbindungen |
| Atemsysteme und Antriebsgase | Spezifisches, neues System |
| Enterale Ernährung | Spezifisches, neues System |
| Plethysmographische Blutdruckmessung | Spezifisches, neues System |
| Neuroaxiale Anwendungen | Spezifisches, neues System |
Risikomanagement in der Übergangsphase
Die AkdÄ warnt vor neuen Risiken, die während der Umstellungsphase entstehen können. Es wird auf folgende Gefahrenquellen hingewiesen:
-
Unvollständige Verfügbarkeit bestimmter Konnektoren
-
Parallel vorhandene, unterschiedliche Konnektorensysteme in Praxen und Kliniken
-
Verwechslungen bei der Wahl der passenden Spritze zur Medikamentenvorbereitung
Planung und Verantwortung
Es wird empfohlen, die Umstellung gut zu planen und durch ein strukturiertes Qualitäts- und Risikomanagement zu begleiten. Die Verantwortung für die Risikominimierung liegt laut AkdÄ nicht nur bei den Herstellern, sondern auch bei den Ärzten als Betreiber der Medizinprodukte.
Zudem wird auf kostenlose Informationsmaterialien des Aktionsbündnisses Patientensicherheit e.V. zur Begleitung des Umstellungsprozesses verwiesen.
💡Praxis-Tipp
Die AkdÄ betont, dass besonders in der Übergangsphase ein erhöhtes Risiko für Medikationsfehler besteht, wenn alte und neue Konnektorensysteme parallel in der Einrichtung vorhanden sind. Es wird ein proaktives Risikomanagement bei der Vorbereitung der Medikamentengabe empfohlen, um die Wahl der falschen Spritze zu vermeiden.
Häufig gestellte Fragen
Laut AkdÄ kam es durch das universelle Luer-System zu Fehlverbindungen, beispielsweise bei der enteralen Ernährung, was schwere Zwischenfälle zur Folge hatte. Die Umstellung auf spezifische Systeme soll dieses Verwechslungsrisiko minimieren.
Die bisherigen Luer-Verbindungen sind laut Sicherheitsmeldung zukünftig ausschließlich für transdermale und intravaskuläre Anwendungen vorgesehen.
Es werden vier spezifische Systeme eingeführt. Diese umfassen Anschlüsse für Atemsysteme und Antriebsgase, enterale Ernährung, plethysmographische Blutdruckmessung sowie neuroaxiale Anwendungen.
Die AkdÄ stellt klar, dass die Verantwortung zur Risikominimierung nicht nur bei den Herstellern liegt. Auch Ärzte tragen als Betreiber der jeweiligen Medizinprodukte eine Mitverantwortung.
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Quelle: AkdÄ: Umstellung von einheitlichen „Luer-Konnektoren“ auf (AkdÄ, 2017). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.