GIST (Gastrointestinale Stromatumoren): Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) sind die häufigsten mesenchymalen Tumoren des Gastrointestinaltrakts, meist lokalisiert in Magen oder Dünndarm.
- •Die molekulargenetische Bestimmung des KIT- und PDGFRA-Mutationsstatus ist vor jeder medikamentösen Therapie obligatorisch.
- •Primäre Therapie der Wahl bei lokalisierten Tumoren ist die vollständige chirurgische Resektion (R0), eine Lymphadenektomie ist meist nicht nötig.
- •Bei hohem Rezidivrisiko ist eine adjuvante Therapie mit Imatinib über 3 Jahre der internationale Goldstandard.
- •In der metastasierten Situation erfolgt eine sequenzielle Tyrosinkinaseinhibitor-Therapie (Imatinib, Sunitinib, Regorafenib, Ripretinib).
- •Tumoren mit einer PDGFRA D842V-Mutation sind primär Imatinib-resistent; hier ist Avapritinib die Therapie der Wahl.
Hintergrund
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) stellen die häufigsten mesenchymalen Tumoren des Gastrointestinaltrakts dar und machen ca. 20-25 % aller Sarkome aus. Das mediane Erkrankungsalter liegt bei 65-70 Jahren. Die häufigsten Lokalisationen sind der Magen (50-60 %) und der Dünndarm (20-30 %).
Führendes immunhistochemisches Merkmal ist die Expression von KIT (CD117) und DOG-1, die sich bei ca. 95 % aller GIST nachweisen lassen. Pathogenetisch liegt in ca. 80-85 % der Fälle eine Mutation im KIT-Gen vor, bei 10-15 % eine Mutation im PDGFRA-Gen.
Diagnostik
Die molekulargenetische Untersuchung zur Bestimmung des KIT- bzw. PDGFRA-Mutationsstatus ist obligater Bestandteil der Initialdiagnostik, sobald eine medikamentöse Therapie indiziert ist.
| Untersuchung | Anmerkung |
|---|---|
| Endoskopie / Endosonographie | Diagnostisch zur Klärung des Ausbreitungsmusters und histologischen Sicherung. |
| CT (Thorax, Abdomen, Becken) | Methode der Wahl für Ausbreitungsdiagnostik, Staging und Verlaufskontrolle. |
| Biopsie | Endoskopisch oder perkutan (eine transabdominale Biopsie verschlechtert die Prognose nachweislich nicht). |
| Molekulargenetik | KIT- und PDGFRA-Mutationsstatus bei Erstdiagnose und im Verlauf bei Therapieresistenzen. |
Risikoklassifikation
Das Progressions- und Rezidivrisiko primärer GIST wird anhand der Mitoserate (pro 5 mm²), der Tumorgröße und der Lokalisation bestimmt. Magen-GIST haben bei gleicher Größe und Mitoserate eine bessere Prognose als Dünndarm- oder Rektum-GIST.
| Mitoserate (pro 5 mm²) | Größe | Risiko Magen | Risiko Dünndarm |
|---|---|---|---|
| ≤ 5 | ≤ 2 cm | Kein Risiko | Kein Risiko |
| ≤ 5 | > 5 ≤ 10 cm | Gering | Hoch |
| ≤ 5 | > 10 cm | Moderat | Hoch |
| > 5 | ≤ 2 cm | Kein Risiko | Hoch |
| > 5 | > 5 ≤ 10 cm | Hoch | Hoch |
| > 5 | > 10 cm | Hoch | Hoch |
Chirurgische Therapie
- Primärtumor: Bei Resektabilität ist die primäre R0-Resektion indiziert (z. B. Keilresektion am Magen mit 1-2 cm Sicherheitssaum).
- Lymphknoten: Eine Lymphadenektomie ist nicht regelhaft erforderlich, da Lymphknotenmetastasen sehr selten sind.
- Metastasen: Eine Resektion kann in der Phase des Therapieansprechens (unter medikamentöser Therapie) erwogen werden.
- Tumorruptur: Bei prä- oder intraoperativer Ruptur ist von einer sehr hohen Rezidivrate auszugehen. Die Behandlung erfolgt analog zum metastasierten GIST (zeitlich unbegrenzte medikamentöse Therapie).
Medikamentöse Therapie (Kurative Intention)
| Phase | Therapie | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Neoadjuvant | Imatinib | Wenn R0-Resektion fraglich oder mutilierende OP nötig. Reevaluation alle 3-4 Monate. Bei PDGFRA-D842V-Mutation: Avapritinib erwägen. Bei KIT-Wildtyp: keine Indikation. |
| Adjuvant | Imatinib | Bei hohem Rezidivrisiko nach R0-Resektion. Goldstandard: 3 Jahre. Bei PDGFRA-D842V-Mutation ist keine adjuvante Therapie indiziert. |
Palliative Systemtherapie (Metastasierung)
Bei fortgeschrittenen oder metastasierten GIST ist die medikamentöse Therapie das Mittel der Wahl. Die Therapie sollte auch nach mehrjähriger Dauer nicht unterbrochen werden, da dies rasch zur Progression führt.
| Stufe | Therapie | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| 1. Linie | Imatinib | Standarddosis 400 mg/Tag. Ausnahme: Bei KIT-Exon-9-Mutation Dosiserhöhung auf 800 mg/Tag. |
| Sondermutation | Avapritinib | Therapie der Wahl bei PDGFRA-D842V-Mutation (primäre Imatinib-Resistenz). |
| 2. Linie | Sunitinib | Bei Imatinib-Versagen oder -Intoleranz. Standard: 50 mg/Tag (4 Wochen Therapie, 2 Wochen Pause) oder 37,5 mg kontinuierlich. |
| 3. Linie | Regorafenib | Nach Versagen von Imatinib und Sunitinib. |
| 4. Linie | Ripretinib | Nach Vorbehandlung mit mindestens 3 Kinasehemmern (einschließlich Imatinib). |
💡Praxis-Tipp
Führen Sie vor Beginn einer medikamentösen Therapie immer eine molekulargenetische Analyse (KIT/PDGFRA) durch. Der Mutationsstatus entscheidet maßgeblich über die Wirksamkeit und Dosierung der Tyrosinkinaseinhibitoren (z. B. primäre Imatinib-Resistenz bei PDGFRA D842V-Mutation oder Dosisverdopplung bei KIT Exon 9-Mutation).