DMP Depression: Leitlinien zu Diagnostik und Therapie

Hintergrund

Die IQWiG-Leitliniensynopse V22-01 dient der Aktualisierung des Disease-Management-Programms (DMP) für unipolar depressive Störungen. Sie vergleicht die bestehenden DMP-Anforderungen mit aktuellen nationalen und internationalen evidenzbasierten Leitlinien.

Depressionen sind durch die Hauptsymptome gedrückte Stimmung, Interessenverlust und Antriebsminderung gekennzeichnet. Für die Einschreibung in das DMP wird eine gesicherte Diagnose einer mindestens mittelgradigen oder schweren unipolaren Depression vorausgesetzt.

Ziel der strukturierten Behandlungsprogramme ist es, die Versorgung zu optimieren und diagnostische sowie therapeutische Abläufe besser miteinander zu verzahnen. Dabei wird ein biopsychosoziales Krankheitsmodell zugrunde gelegt.

Empfehlungen

Die IQWiG-Leitliniensynopse fasst zentrale Empfehlungen für das DMP Depression zusammen:

Diagnostik und Therapieplanung

Laut Leitlinie wird eine umfassende Diagnostik empfohlen, die neben der Erfassung von Haupt- und Zusatzsymptomen auch eine somatische Differenzialdiagnostik umfasst. Zur Unterstützung der Schweregradeinschätzung und Verlaufskontrolle soll der Gesundheitsfragebogen PHQ-9 eingesetzt werden.

Es wird eine partizipative Entscheidungsfindung bei der Therapieplanung empfohlen. Dabei sollen folgende Aspekte berücksichtigt werden:

• Schweregrad der Erkrankung und Suizidalität

• Bisheriger Krankheits- und Behandlungsverlauf

• Psychische und somatische Komorbiditäten

• Psychosoziale Kontextfaktoren

Therapie nach Schweregrad

Die Wahl der Behandlung richtet sich maßgeblich nach dem Schweregrad und dem Verlauf der depressiven Episode. Die Leitlinie formuliert hierzu folgende Grundsätze:

• Bei leichter Depression: Angebot von niedrigintensiven Maßnahmen (z. B. angeleitete Selbsthilfe, internetbasierte Interventionen).

• Bei mittelgradiger Depression: Psychotherapie oder medikamentöse Therapie als gleichwertige Alternativen.

• Bei schwerer oder chronischer Depression: Vorrangig Kombinationsbehandlung aus medikamentöser Therapie und Psychotherapie.

• Bei psychotischen Merkmalen: Kombination aus Antidepressiva und Antipsychotika.

Medikamentöse Therapie

Es wird empfohlen, die medikamentöse Therapie in der Regel als Monotherapie zu beginnen. Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI) und andere Antidepressiva der zweiten Generation werden häufig als Erstlinientherapie genannt.

Bei älteren Menschen wird ein Beginn mit niedriger Dosis und langsamer Steigerung empfohlen. Trizyklische Antidepressiva (TZA) sollten aufgrund ihrer Nebenwirkungen, insbesondere bei kardialen Komorbiditäten, vermieden werden.

Neurostimulatorische Verfahren

Die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) wird bei therapieresistenten depressiven Episoden, im höheren Lebensalter oder bei psychotischer Symptomatik als wirksame Option beschrieben. Auch die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) kann bei Therapieresistenz erwogen werden.

Krisenmanagement und Suizidalität

Die Leitlinie betont, dass die Suizidalität bei jedem Patientenkontakt aktiv und empathisch exploriert werden soll. Bei akuter Suizidgefahr wird die Erstellung eines Notfallplans empfohlen.

Zur Prävention suizidaler Handlungen kann eine Medikation mit Lithium in Betracht gezogen werden. Antidepressiva allein sollen zur speziellen akuten Behandlung der Suizidalität nicht eingesetzt werden.

Verlaufskontrolle und Nichtansprechen

Es wird eine regelmäßige Überprüfung des Therapieansprechens empfohlen, idealerweise drei bis vier Wochen nach Erreichen der Standarddosis. Bei Nichtansprechen sollen zunächst Ursachen wie fehlende Adhärenz, Komorbiditäten oder Fehldiagnosen evaluiert werden.

Bei anhaltendem Nichtansprechen nennt die Leitlinie folgende Eskalationsstufen:

• Dosiserhöhung (sofern verträglich)

• Wechsel des Antidepressivums

• Kombination zweier Antidepressiva

• Augmentation (z. B. mit Lithium oder Antipsychotika der zweiten Generation)

Dosierung

Die Leitliniensynopse zitiert spezifische Dosierungsangaben für ergänzende und alternative Behandlungsansätze (Nahrungsergänzungsmittel und Phytotherapeutika) bei leichter bis mittelgradiger Depression:

Wirkstoff / Maßnahme	Dosierung	Anwendungshinweis
Omega-3-Fettsäuren (EPA)	1-2 g / Tag	Als ergänzende Therapie (Augmentation)
Johanniskraut-Extrakt	600-1800 mg / Tag	Als Monotherapie bei leichter/mittelgradiger Depression
Safran-Extrakt	ca. 30 mg / Tag	Als Monotherapie oder ergänzende Therapie
Curcumin-Extrakt	500-1000 mg / Tag	Als Monotherapie oder ergänzende Therapie
Lavendelöl	80-160 mg / Tag	Als Monotherapie oder ergänzende Therapie
Ketamin (intravenös)	0,5 mg/kg über 40 Min.	Nur bei therapieresistenter Depression im Spezialsetting

Kontraindikationen

Die Leitliniensynopse formuliert folgende Warnhinweise und Negativempfehlungen:

• Trizyklische Antidepressiva (TZA): Sollen bei älteren Menschen und bei Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit (KHK) oder Herzinsuffizienz aufgrund kardialer Nebenwirkungen vermieden werden.

• Benzodiazepine: Sollen bei älteren Menschen zur Behandlung depressiver Symptome vermieden werden. Bei akuter Suizidalität ist eine kurzzeitige Gabe (maximal 2 bis 4 Wochen) unter strenger Indikationsstellung möglich.

• Nahrungsergänzungsmittel: Eine generelle Einnahme (z. B. Folsäure, Magnesium, Inositol) wird ohne nachgewiesenen Mangel nicht empfohlen.

• Tiefe Hirnstimulation und Vagusnervstimulation: Werden außerhalb von Forschungssettings nicht empfohlen.

Praxis-Tipp

Zu Beginn einer medikamentösen antidepressiven Therapie kann es, insbesondere bei jüngeren Erwachsenen, zu einer vorübergehenden Zunahme der Suizidalität kommen, bevor die stimmungsaufhellende Wirkung einsetzt. Es wird empfohlen, die Betroffenen darüber aufzuklären und in den ersten Behandlungswochen eine engmaschige Verlaufskontrolle sicherzustellen. Bei älteren Menschen unter SSRI- oder SNRI-Therapie wird zudem ein wachsames Monitoring hinsichtlich einer potenziell lebensbedrohlichen Hyponatriämie angeraten.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine Kombinationstherapie bei Depression indiziert?

Laut Leitliniensynopse wird eine Kombinationsbehandlung aus medikamentöser Therapie und Psychotherapie vorrangig bei schweren oder chronischen (persistierenden) Depressionen empfohlen. Bei leichteren Formen ist in der Regel eine Monotherapie ausreichend.

Welche Antidepressiva sind bei älteren Patienten Mittel der Wahl?

Es wird empfohlen, bei älteren Menschen bevorzugt SSRI (wie Sertralin oder Citalopram) oder SNRI (wie Duloxetin) einzusetzen. Trizyklische Antidepressiva sollten aufgrund ihrer anticholinergen und kardialen Nebenwirkungen vermieden werden.

Wie lange sollte ein Antidepressivum nach Remission eingenommen werden?

Die Leitlinie empfiehlt, die medikamentöse Erhaltungstherapie nach Erreichen der Remission für mindestens vier bis neun Monate (bei älteren Menschen bis zu 12 Monate) in der Akutdosierung fortzuführen. Bei hohem Rückfallrisiko kann eine mehrjährige Rezidivprophylaxe indiziert sein.

Was tun, wenn das Antidepressivum nicht wirkt?

Bei Nichtansprechen nach drei bis vier Wochen in Standarddosierung wird empfohlen, zunächst die Adhärenz, mögliche Komorbiditäten und den Serumspiegel zu prüfen. Anschließend kann eine Dosiserhöhung, ein Präparatewechsel oder eine Augmentation (z. B. mit Lithium) erwogen werden.

Wie setzt man Antidepressiva richtig ab?

Um Absetzsymptome und Rebound-Depressionen zu vermeiden, wird ein schrittweises Ausschleichen über einen Zeitraum von mindestens vier Wochen empfohlen. Bei auftretenden Absetzsymptomen sollte die Dosis wieder leicht erhöht und danach noch langsamer reduziert werden.

Über Google hier gelandet?

ClariMed durchsucht alle medizinischen Leitlinien

AWMF, NVL, NICE, WHO, ESC, KDIGO - Quellenzitiert, kostenlos. Speichern Sie Ihren Verlauf auf allen Geräten mit einem kostenlosen Konto.

Kostenloses Konto erstellen

Keine Kreditkarte. DSGVO-konform. In Deutschland gehostet.