Kardiovaskuläres und Diabetes-Risikomanagement: StatPearls

Hintergrund

Kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) und Diabetes mellitus gehören zu den häufigsten Morbiditäten in der Bevölkerung. Sie teilen viele gemeinsame Risikofaktoren, weshalb das Management der einen Erkrankung oft von der Präsenz der anderen abhängt.

Modifizierbare Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen umfassen Hypertonie, Hyperlipidämie, Übergewicht, Glukoseintoleranz und Tabakkonsum. Nicht-modifizierbare Faktoren sind unter anderem das männliche Geschlecht, höheres Alter und eine familiäre Vorbelastung.

Ein frühzeitiges Screening und die Identifikation von Risikopopulationen sind laut Leitlinie essenziell. Etwa 90 Prozent der Erwachsenen mit neu diagnostiziertem Diabetes sind übergewichtig oder adipös.

Empfehlungen

Die StatPearls-Leitlinie formuliert detaillierte Empfehlungen zum Screening und Management kardiometabolischer Erkrankungen.

Screening und Diagnostik

Für die Diagnose von Diabetes und Prädiabetes definiert die Leitlinie folgende Grenzwerte:

Parameter	Prädiabetes	Diabetes
Nüchternblutzucker	100-126 mg/dl	≥ 126 mg/dl
2-h-Postprandial (75g OGTT)	140-199 mg/dl	≥ 200 mg/dl
HbA1c	5,7-6,4 %	≥ 6,5 %
Gelegenheitsblutzucker	-	≥ 200 mg/dl (mit Symptomen)

Ein Diabetes-Screening wird für alle Erwachsenen ab 45 Jahren empfohlen. Bei einem BMI ab 25 kg/m² und mindestens einem weiteren Risikofaktor sollte das Screening früher erfolgen.

Die Blutdruckklassifikation erfolgt gemäß Leitlinie in folgende Stufen:

Klassifikation	Systolisch (mmHg)	Diastolisch (mmHg)
Erhöhter Blutdruck	120-129	< 80
Hypertonie Stadium I	130-139	80-89
Hypertonie Stadium II	≥ 140	≥ 90

Therapie des Diabetes mellitus

Bei Prädiabetes wird eine intensive Lebensstilmodifikation mit dem Ziel einer Gewichtsreduktion von 7 Prozent empfohlen. Metformin kann bei Personen unter 60 Jahren, bei Z.n. Gestationsdiabetes oder einem BMI ab 35 kg/m² erwogen werden.

Für Typ-2-Diabetes formuliert die Leitlinie folgende Therapieprinzipien:

• Metformin ist die Erstlinientherapie, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.

• Der generelle HbA1c-Zielwert liegt bei unter 7 Prozent, sollte aber individualisiert werden.

• SGLT-2-Inhibitoren werden bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und etablierter CVD oder hohem kardiovaskulären Risiko empfohlen, um Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz zu vermeiden.

• GLP-1-Agonisten (Liraglutid, Semaglutid, Dulaglutid) zeigen Vorteile bei atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen (ASCVD) und diabetischer Nierenerkrankung.

Management der Hypertonie

Die Erstlinientherapie bei erhöhtem Blutdruck und Hypertonie besteht immer aus Lebensstilinterventionen. Dazu gehören die DASH-Diät, Gewichtsverlust, Natriumreduktion und körperliche Aktivität.

Eine pharmakologische Therapie wird bei niedrigem Risiko (10-Jahres-ASCVD-Risiko < 10 %) erst ab Stadium II (≥ 140/90 mmHg) empfohlen. Als Erstlinienmedikamente werden ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB), Thiaziddiuretika oder Kalziumkanalblocker empfohlen.

Hyperlipidämie und Statin-Therapie

Statine stellen die Erstlinientherapie bei Dyslipidämie dar. Die Leitlinie definiert drei Hochrisikogruppen für eine Statintherapie:

• Patienten jeden Alters mit einem LDL-C ≥ 190 mg/dl (hochintensive Statintherapie).

• Patienten mit Diabetes im Alter von 40 bis 75 Jahren (moderat- bis hochintensive Statintherapie).

• Erwachsene im Alter von 40 bis 75 Jahren ohne Diabetes, basierend auf der ASCVD-Risikostratifizierung.

Herzinsuffizienz

Bei asymptomatischen Patienten mit hohem Risiko (Stadium A) wird ein Screening mittels BNP oder NT-proBNP empfohlen. Bei Vorliegen eines Typ-2-Diabetes sollten SGLT-2-Inhibitoren eingesetzt werden.

Für Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF, Stadium C) wird folgende Medikation empfohlen:

• ARNI (Sacubitril-Valsartan) als bevorzugter RAAS-Inhibitor, alternativ ACE-Hemmer oder ARB.

• Betablocker mit nachgewiesenem Mortalitätsvorteil (Bisoprolol, Metoprololsuccinat, Carvedilol).

• Spironolacton oder Eplerenon bei NYHA II-IV (sofern eGFR > 30 und Kalium < 5).

• SGLT-2-Inhibitoren unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes.

Dosierung

Die Leitlinie nennt folgende spezifische Dosierungen im Rahmen des kardiovaskulären und metabolischen Managements:

Medikament	Dosierung	Indikation
Metformin	500 mg (1-2x täglich, auftitrieren)	Typ-2-Diabetes (Erstlinientherapie)
Aspirin (Low-Dose)	75-162 mg täglich	Primär- und Sekundärprävention bei ASCVD
Atorvastatin	40-80 mg	Hochintensive Statintherapie
Rosuvastatin	20-40 mg	Hochintensive Statintherapie

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende spezifische Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Metformin: Kontraindiziert bei einer eGFR < 30 ml/min/1,73m², instabiler Herzinsuffizienz, Lebererkrankungen, aktivem Alkoholmissbrauch und einer Vorgeschichte von Laktatazidose. Vor einer Kontrastmittelgabe sollte es bei einer eGFR < 60 pausiert werden.

• Herzinsuffizienz (HFrEF): Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker und Thiazolidindione sollten bei einer LVEF < 50 % vermieden werden, da sie schaden können. Ebenso wird vor NSAR, Doxazosin, Saxagliptin und bestimmten Antiarrhythmika (z.B. Flecainid, Sotalol) bei HFrEF gewarnt.

• ACE-Hemmer/ARNI: Ein stattgehabtes Angioödem stellt eine absolute Kontraindikation für diese Substanzklassen dar.

Praxis-Tipp

Laut Leitlinie wird der Einsatz von SGLT-2-Inhibitoren bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (HFrEF) ausdrücklich empfohlen, unabhängig davon, ob ein Diabetes mellitus vorliegt. Zudem wird davor gewarnt, bei diesen Patienten NSAR oder Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker einzusetzen, da diese zu einer klinischen Verschlechterung führen können.

Häufig gestellte Fragen

Ab wann sollte man auf Diabetes screenen?

Die Leitlinie empfiehlt ein routinemäßiges Diabetes-Screening für alle Erwachsenen ab 45 Jahren. Bei Vorliegen von Übergewicht (BMI ab 25) und weiteren Risikofaktoren sollte das Screening bereits früher erfolgen.

Welches Medikament ist die erste Wahl bei Typ-2-Diabetes?

Metformin wird als Erstlinientherapie bei Typ-2-Diabetes empfohlen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Es sollte einschleichend mit 500 mg begonnen werden.

Wann ist eine hochintensive Statintherapie indiziert?

Eine hochintensive Statintherapie wird laut Leitlinie unter anderem für alle Patienten mit einem LDL-Cholesterin von über 190 mg/dl empfohlen. Auch bei Patienten mit Diabetes und etablierter kardiovaskulärer Erkrankung sollte diese Therapieform gewählt werden.

Welche Blutdruckwerte definieren eine Hypertonie?

Ein Blutdruck ab 130/80 mmHg wird gemäß Leitlinie als Hypertonie Stadium I klassifiziert. Werte ab 140/90 mmHg entsprechen einem Stadium II.

Dürfen SGLT-2-Inhibitoren bei Herzinsuffizienz ohne Diabetes gegeben werden?

Ja, die Leitlinie empfiehlt SGLT-2-Inhibitoren bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) ausdrücklich auch dann, wenn kein Diabetes mellitus vorliegt.