Prävention von Zwang und Aggression: DGPPN-Leitlinie
Hintergrund
Die S3-Leitlinie der DGPPN (2018) befasst sich mit der Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei erwachsenen psychisch erkrankten Menschen. Das übergeordnete Ziel ist es, Zwangsmaßnahmen in der psychiatrischen Versorgung weitestmöglich zu vermeiden und zu reduzieren.
Aggressives Verhalten stellt in der Psychiatrie häufig eine Notfallsituation dar. Laut Leitlinie ist es essenziell, organische Ursachen wie Intoxikationen, Hirnblutungen oder Hypoglykämien differentialdiagnostisch auszuschließen. Eine Zwangseinweisung soll nur erfolgen, wenn das Verhalten ursächlich mit einer psychischen Erkrankung zusammenhängt und die Einwilligungsfähigkeit beeinträchtigt ist.
Die Leitlinie betont, dass viele psychisch erkrankte Menschen in ihrer Vorgeschichte selbst Opfer von physischer oder sexueller Gewalt wurden. Es wird empfohlen, dies bei der Beziehungsgestaltung und der Wahl der Interventionen traumasensibel zu berücksichtigen, um Retraumatisierungen durch freiheitsbeschränkende Maßnahmen zu verhindern.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur Prävention und zum Management aggressiven Verhaltens:
Diagnostik und Risikoeinschätzung
Es wird empfohlen, in der klinischen Psychiatrie standardisierte Vorhersageinstrumente zur Risikoeinschätzung zu nutzen (starke Empfehlung). Die Leitlinie nennt hierfür explizit die Broset Violence Checklist und das Dynamic Appraisal of Situational Aggression.
Zudem soll bei der Diagnostik geprüft werden, ob eine organische Erkrankung oder Intoxikation vorliegt. In diesen Fällen besteht primär die Notwendigkeit einer medizinischen beziehungsweise intensivmedizinischen Behandlung.
Präventive Maßnahmen
Zur Reduktion von Zwangseinweisungen und Zwangsmaßnahmen empfiehlt die Leitlinie verschiedene strukturelle und kommunikative Strategien:
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Abschluss von Behandlungsvereinbarungen und Krisenplänen mit den Betroffenen
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Regelmäßige Schulung aller Mitarbeitenden in Deeskalationstechniken und Aggressionsmanagement
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Schaffung einer geeigneten Architektur mit ausreichend Platz und Privatsphäre
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Bereitstellung von Rückzugsräumen als Alternative zur Isolierung
Durchführung von Zwangsmaßnahmen
Freiheitsbeschränkende Maßnahmen dürfen laut Leitlinie nur als letztes Mittel, nach Ausschöpfen aller Deeskalationsversuche und auf ärztliche Anordnung erfolgen. Es wird eine kontinuierliche 1:1-Betreuung während Fixierungen oder Isolierungen gefordert.
Beim Festhalten wird empfohlen, dies durch mindestens drei Personen im Stehen oder Sitzen durchzuführen. Ein Festhalten in Bauchlage mit Druck auf Brustraum oder Bauch soll unbedingt vermieden werden.
Nachsorge
Die Leitlinie empfiehlt eine zeitnahe Nachbesprechung von aggressiven Vorfällen und Zwangsmaßnahmen mit der betroffenen Person. Die Ergebnisse und getroffenen Absprachen sollen dokumentiert und in der künftigen Behandlungsplanung berücksichtigt werden.
Dosierung
Die Leitlinie empfiehlt für die medikamentöse Therapie aggressiven Verhaltens folgende Wirkstoffe je nach klinischer Situation:
| Indikation | Bevorzugte Medikation | Anmerkung |
|---|---|---|
| Akute Erregung (oral) | Antipsychotika, Benzodiazepine | Orale Gabe ist laut Leitlinie bei Einverständnis immer zu bevorzugen. |
| Akute Erregung (intramuskulär) | Haloperidol + Lorazepam ODER Haloperidol + Promethazin | Haloperidol-Monotherapie sollte bei fehlender Intoxikation vermieden werden. |
| Akute Erregung bei Intoxikation | Haloperidol (Monotherapie) | Besondere Vorsicht vor atemdepressiven Substanzen. |
| Aggression bei Demenz | Risperidon (max. 2 mg), Melperon, Pipamperon | Möglichst kurze Behandlungsdauer unter sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung. |
| Aggression bei Schizophrenie | Antipsychotika (ggf. Depot), Clozapin | Clozapin wird bei unzureichend behandelbaren psychotischen Störungen empfohlen. |
| Aggression nach Schädel-Hirn-Trauma | Propranolol | Antipsychotika nur bei eindeutig psychotischem Erleben in niedriger Dosis. |
Kontraindikationen
Die Leitlinie formuliert folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:
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Midazolam soll wegen der erhöhten Gefahr der Atemdepression bei psychiatrischen Indikationen nicht verwendet werden.
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Die gleichzeitige intramuskuläre Injektion von Olanzapin und einem Benzodiazepin soll unterbleiben.
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Haloperidol soll bei Demenz-Patienten nicht zur Behandlung von Aggression eingesetzt werden, außer es liegt zusätzlich ein Delir vor.
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Bei therapieresistenten psychotischen Störungen wird von einem Behandlungsversuch mit Stimmungsstabilisierern (außer Valproat), Beta-Blockern und Benzodiazepinen abgeraten.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt ausdrücklich davor, bei akuten Erregungszuständen Olanzapin und Benzodiazepine gleichzeitig intramuskulär zu verabreichen. Zudem wird betont, dass bei Intoxikationen oder unklaren Zustandsbildern auf sedierende Medikamente weitgehend verzichtet werden sollte und stattdessen Haloperidol als vergleichsweise sichere Option gilt.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie wird primär eine orale Gabe von Antipsychotika oder Benzodiazepinen empfohlen. Ist dies nicht möglich, gelten intramuskuläre Injektionen von Haloperidol in Kombination mit Lorazepam oder Promethazin als wirksam.
Die Leitlinie rät vom Einsatz von Haloperidol bei Demenz ab. Eine Ausnahme besteht lediglich, wenn zusätzlich ein Delir vorliegt.
Es wird empfohlen, die Dauer so kurz wie möglich zu halten. Laut Leitlinie sollte eine Isolierung in der Regel nicht länger als eine Stunde dauern, während Fixierungen den Zeitraum von wenigen Stunden nicht überschreiten sollten.
Bei aggressiven Erregungszuständen im Rahmen einer Intoxikation warnt die Leitlinie vor atemdepressiven Medikamenten. In diesen Fällen wird eine Monotherapie mit Haloperidol unter intensiver Überwachung empfohlen.
Das Festhalten sollte gemäß Leitlinie durch mindestens drei Personen im Stehen oder Sitzen erfolgen. Ein Festhalten auf dem Boden ist nur im Ausnahmefall zulässig, wobei Druck auf Brust und Bauch zwingend vermieden werden muss.
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Quelle: S3-Leitlinie Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens - Praxisversion (DGPPN, 2018). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.