Zahnsanierung vor Herzklappenersatz: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Eine interdisziplinäre Abstimmung und das Vorliegen der kardiologischen Anamnese sind für die Risikostratifizierung zwingend erforderlich.
- •Die zahnärztliche Basisdiagnostik muss Inspektion, Sensibilitätstest, PSI-Erhebung und einen vollständigen Röntgenstatus umfassen.
- •Zwischen einer Zahnsanierung mit Schleimhauteröffnung und dem Herzklappenersatz sollte idealerweise ein Intervall von 10 bis 30 Tagen liegen.
- •Im ersten Jahr nach dem Klappenersatz wird ein vierteljährliches zahnärztliches Recall empfohlen.
- •Bei invasiven dentalen Prozeduren soll eine Antibiotikaprophylaxe erfolgen. Bei Penicillinallergie wird von Clindamycin abgeraten; Alternativen sind u.a. Azithromycin oder Doxycyclin.
Hintergrund
Die infektiöse Endokarditis an künstlichen Herzklappen (Prosthetic Valve Endocarditis, PVE) ist eine schwere Komplikation und macht 10 bis 34,1 % aller Endokarditisfälle aus. Sie tritt in etwa der Hälfte der Fälle im ersten Jahr nach dem Herzklappenersatz auf und betrifft biologische Klappen häufiger als mechanische. Zu den häufigsten Erregern zählen Staphylococcus aureus, Enterokokken und Streptokokken (insbesondere der Viridans-Gruppe). Da die Mundhöhle eine relevante Eintrittspforte für Bakterien darstellt, ist eine adäquate zahnmedizinische Beurteilung und Sanierung vor dem Eingriff (sowohl chirurgisch/SAVR als auch kathetergestützt/TAVI) essenziell.
Diagnostik und Risikostratifizierung
Für eine fundierte Risikostratifizierung sollen dem zahnärztlichen Konsiliarius die Dokumente zur allgemeinen und spezifischen kardialen Vorgeschichte vorliegen.
Als notwendige Basisuntersuchungen zur Therapieentscheidung sollen durchgeführt werden:
- Inspektion der Mundhöhle
- Sensibilitätstest der Zähne
- Kontrolle der Sondierungstiefen (empfohlen: Parodontaler Screening-Index, PSI)
- Röntgenuntersuchung (vollständige Darstellung der Zähne inkl. periapikaler Region)
Die intraorale Röntgenaufnahme gilt als Methode der ersten Wahl. Bei unklaren Befunden oder zur gezielten Fokussuche kann eine digitale Volumentomographie (DVT) hilfreich sein.
Einteilung dentaler Prozeduren
Die Leitlinie teilt zahnärztliche Maßnahmen nach ihrem Risiko für eine Bakteriämie ein:
| Invasivitätsgrad | Definition | Beispiele |
|---|---|---|
| Invasiv | Perforation der Gingiva oder Manipulation der periapikalen Region | Zahnextraktion, oralchirurgische Eingriffe, supra-/subgingivales Scaling, Wurzelkanalbehandlung |
| Moderat invasiv | Manipulation der Gingiva | Restaurative Behandlungen mit notwendiger Gingivamanipulation |
| Nicht-invasiv | Keine Manipulation von Gingiva oder Periapikalregion | Routineuntersuchung, Lokalanästhesie in nicht-entzündeter Schleimhaut, Röntgen, KFO-Brackets |
Therapie und Zeitmanagement
Die Therapieplanung sollte interdisziplinär erfolgen. Radikale Sanierungsmaßnahmen werden zunehmend kritisch gesehen; es zeichnet sich eine Tendenz zu eingeschränkt-radikalen Konzepten ab, bei denen der Zahnerhalt im Vordergrund steht.
- Zeitintervall: Wenn es die allgemeine und kardiale Situation zulässt, sollte zwischen einer Zahnsanierung mit Eröffnung der Schleimhaut und dem Herzklappenersatz ein Intervall von 10 bis 30 Tagen eingehalten werden.
- Mundhygiene: Vor dem Eingriff sollen individuell angepasste Techniken und Hilfsmittel zur Optimierung der Mundhygiene empfohlen und trainiert werden.
Antibiotikaprophylaxe
Bei Patienten mit Herzklappenersatz besteht ein hohes Endokarditis-Risiko.
- Bei invasiven dentalen Prozeduren sollte eine Antibiotikaprophylaxe erfolgen.
- Bei moderaten dentalen Prozeduren kann sie erfolgen.
Wichtiger Hinweis zur Wirkstoffwahl: Clindamycin kann häufigere und schwerwiegendere Nebenwirkungen hervorrufen als andere Antibiotika. Bei einer Penicillin- oder Ampicillin-Unverträglichkeit sollte stattdessen auf Cephalexin, Azithromycin/Clarithromycin, Doxycyclin oder Cefazolin/Ceftriaxon ausgewichen werden.
Nachsorge
Eine konsequente Nachsorge ist entscheidend, um alltägliche Bakteriämieraten (z.B. durch Zähneputzen oder Kauen bei Parodontitis) gering zu halten. Patienten sollten im ersten Jahr nach dem Herzklappenersatz möglichst vierteljährlich zur zahnärztlichen Kontrolle (Recall) einbestellt werden.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei Penicillinallergie im Rahmen der Endokarditisprophylaxe möglichst auf Clindamycin aufgrund des Nebenwirkungsprofils. Nutzen Sie stattdessen Alternativen wie Azithromycin oder Doxycyclin. Planen Sie Zahnextraktionen idealerweise 10 bis 30 Tage vor der Herz-OP.