Dyslipidämie-Leitlinie 2019: ESC/EAS & DGK Kommentar
📋Auf einen Blick
- •Es gibt keinen unteren Grenzwert für LDL-Cholesterin (Prinzip: Je niedriger, desto besser).
- •Neue LDL-C-Zielwerte fordern bei sehr hohem Risiko <55 mg/dl plus eine Senkung um mindestens 50 %.
- •Lipoprotein(a) sollte bei jedem Menschen einmal im Leben bestimmt werden.
- •Apolipoprotein B (ApoB) wird als sekundäres Therapieziel aufgewertet, besonders bei Diabetikern.
- •Die Stufentherapie umfasst Statine, gefolgt von Ezetimib und PCSK9-Inhibitoren.
Hintergrund
Die aktualisierten Leitlinien der ESC/EAS (2019) zur Diagnostik und Therapie der Dyslipidämien, kommentiert durch die DGK (2020), fokussieren sich auf eine möglichst frühe und starke absolute Senkung des LDL-Cholesterins (LDL-C). Das Paradigma lautet: Je niedriger, desto besser. Es gibt keinen Hinweis auf negative Auswirkungen extrem niedriger LDL-C-Werte (kein J-Kurven-Effekt).
Kardiovaskuläre Risikostratifizierung
Die Basis der Therapieindikation ist das individuelle kardiovaskuläre Risiko, primär ermittelt durch das SCORE-System (10-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Mortalität). Das System führt zudem das Konzept des Risikoalters ein.
Zusätzlich wird die kardiovaskuläre Bildgebung aufgewertet: Bei Patienten mit niedrigem oder moderatem Risiko kann ein koronarer Kalkscore (CT) oder ein Duplex-Ultraschall der Karotiden/Femoralarterien (Plaque-Nachweis) zur genaueren Risikoeinstufung genutzt werden (Empfehlungsgrad IIa).
| Risikokategorie | Definition / Kriterien |
|---|---|
| Extremes Risiko | Erneutes kardiovaskuläres Ereignis innerhalb von 2 Jahren trotz maximaler Statintherapie |
| Sehr hohes Risiko | Dokumentierte kardiovaskuläre Erkrankung, Diabetes mit Endorganschäden/≥3 Risikofaktoren, GFR <30, familiäre Hypercholesterinämie (FH) mit 1 Risikofaktor, SCORE ≥10% |
| Hohes Risiko | 1 prominenter Risikofaktor (z.B. LDL-C >190 mg/dl), FH ohne weitere Risikofaktoren, Diabetes >10 Jahre, GFR 30-59, SCORE 5 bis <10% |
| Moderates Risiko | Junger Diabetes-Patient (<10 Jahre Dauer), SCORE 1 bis <5% |
| Niedriges Risiko | SCORE <1% |
Diagnostik und Biomarker
Neben dem LDL-C rücken weitere Parameter in den Fokus:
- Apolipoprotein B (ApoB): Dient als besseres Maß für das Risiko bei Diabetikern, Adipösen oder bei Hypertriglyzeridämie (Empfehlungsgrad I).
- Lipoprotein(a): Sollte bei jedem Menschen einmal im Leben bestimmt werden, um Personen mit hohem genetischen Risiko zu identifizieren (Empfehlungsgrad IIa). Ab >50 mg/dl ist das Risiko erhöht.
Therapieziele
Die LDL-C-Zielwerte wurden deutlich nach unten korrigiert. Für Patienten mit hohem und sehr hohem Risiko wird zusätzlich eine LDL-C-Senkung um mindestens 50% gefordert.
| Risiko | LDL-C-Ziel | ApoB-Ziel | Nicht-HDL-C-Ziel |
|---|---|---|---|
| Extrem | < 1,0 mmol/l (40 mg/dl) | - | - |
| Sehr hoch | < 1,4 mmol/l (55 mg/dl) & ≥ 50% Reduktion | < 65 mg/dl | < 2,2 mmol/l (85 mg/dl) |
| Hoch | < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) & ≥ 50% Reduktion | < 80 mg/dl | < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) |
| Moderat | < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) | < 100 mg/dl | < 3,4 mmol/l (130 mg/dl) |
| Niedrig | < 3,0 mmol/l (116 mg/dl) | - | - |
Medikamentöse Stufentherapie
Die medikamentöse Therapie folgt einem klaren Stufenschema, um die strengen Zielwerte zu erreichen. Statine bleiben die Therapie der ersten Wahl.
| Stufe | Therapie | Erwartete LDL-C-Senkung |
|---|---|---|
| 1 | Hochdosiertes Statin | ca. 50% |
| 2 | Statin + Ezetimib (Cholesterinabsorptionshemmer) | ca. 65% |
| 3 | Statin + Ezetimib + PCSK9-Inhibitor | ca. 85% |
Spezielle Indikationen:
- Hypertriglyzeridämie: Bei Triglyzeriden von 1,5–5,6 mmol/l (135–499 mg/dl) unter Statintherapie und hohem Risiko wird die Gabe von Icosapent-Ethyl (Omega-3-Fettsäure, 2x 2g/Tag) empfohlen (Empfehlungsgrad IIa).
- PCSK9-Inhibitoren nach ACS: Frühzeitiger Einsatz (4-6 Wochen nach akutem Koronarsyndrom), wenn Zielwerte unter Statin/Ezetimib nicht erreicht werden (Empfehlungsgrad I).
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei jedem Patienten einmalig im Leben das Lipoprotein(a), um versteckte Hochrisikopatienten zu identifizieren. Zögern Sie nicht, frühzeitig Ezetimib zu ergänzen, da die neuen LDL-Ziele (z.B. <55 mg/dl) mit einer Statin-Monotherapie oft nicht erreichbar sind.