Cholesterinsenkung im Alter: Leitlinie (DGK/DGGG)
📋Auf einen Blick
- •Ältere Patienten profitieren in der Sekundärprävention im gleichen Maße von Statinen wie jüngere (Klasse-IA-Empfehlung).
- •In der Primärprävention kann eine Statintherapie bei Patienten ≥ 75 Jahren bei hohem Risiko erwogen werden (Klasse-IIbB-Empfehlung).
- •Aufgrund von Multimorbidität und Polypharmazie ist das Interaktionspotenzial (v.a. über CYP3A4) streng zu prüfen.
- •Bei Niereninsuffizienz oder hohem Interaktionsrisiko sollte die Statintherapie in niedriger Dosis begonnen werden.
- •Der Ziel-LDL-Wert in der Sekundärprävention liegt auch bei Patienten über 70 Jahren bei < 55 mg/dl.
Hintergrund
Mit zunehmendem Alter kommt es zu physiologischen Veränderungen, die die Pharmakokinetik beeinflussen. Während die eingeschränkte Nierenfunktion für die meisten Statine nur eine untergeordnete Rolle spielt, ist der Rückgang der Plasmaalbuminkonzentration relevant. Da die meisten Statine eine hohe Plasmaeiweißbindung aufweisen, kann eine im Alter häufige Hypalbuminämie das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) wie Muskelschmerzen und Rhabdomyolysen erhöhen.
Das größte Problem in der Geriatrie stellt jedoch die Polypharmazie dar. Viele Medikamente konkurrieren um hepatische Eliminationswege, insbesondere das Cytochrom-P450-System.
Pharmakokinetik und Interaktionen
Vor dem Einsatz von Statinen muss die Begleitmedikation auf Interaktionen geprüft werden (z.B. Makrolidantibiotika, Azol-Antimykotika). Obligat ist zudem die Kontrolle der Leberwerte vor Therapiebeginn.
| Wirkstoff | Metabolismus | Nierenelimination | Plasmaeiweißbindung |
|---|---|---|---|
| Atorvastatin | CYP3A4 | gering | hoch |
| Simvastatin | CYP3A4 | gering | hoch |
| Rosuvastatin | CYP2C9 | gering | hoch (88 %) |
| Fluvastatin | CYP2C9 | gering | hoch |
| Pravastatin | unabhängig von CYP | ca. 20 % | gering (ca. 50 %) |
| Pitavastatin | - | gering | sehr hoch (99 %) |
Evidenz und Leitlinienempfehlungen
Ältere Patienten haben ein höheres absolutes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Daher ist der absolute Nutzen einer lipidsenkenden Therapie oft größer als bei jüngeren Patienten (niedrigere "Number Needed to Treat").
- Sekundärprävention: Die Behandlung mit Statinen wird für ältere Patienten im gleichen Maße empfohlen wie für jüngere (Klasse-IA-Empfehlung).
- Primärprävention: Bei Patienten ≥ 70 bzw. ≥ 75 Jahren kann eine Statintherapie bei hohem kardiovaskulärem Risiko in Erwägung gezogen werden (Klasse-IIbB-Empfehlung).
- Dosierung: Bei Niereninsuffizienz oder hohem Potenzial für Medikamenteninteraktionen wird empfohlen, das Statin in einer niedrigen Dosis zu starten (Klasse-IC-Empfehlung).
Therapiealgorithmus Sekundärprävention (> 70 Jahre)
Für Patienten über 70 Jahre mit Zustand nach kardiovaskulärem Ereignis oder bekannter KHK und einem LDL-Wert > 55 mg/dl gilt folgendes Stufenschema:
| Stufe | Maßnahme | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Einleitung Statintherapie | Vorzugsweise Atorvastatin 20 mg. Achtung: Halbierung der Dosis bei GFR < 60 ml/min. |
| 2 | Kontrolle nach 8 Wochen | Bei Nichterreichen des Zielwerts (< 55 mg/dl): Hinzunahme von Ezetimib (10 mg). |
| 3 | Kontrolle nach 4 Wochen | Bei Nichterreichen des Zielwerts: Hinzunahme von PCSK9-Antikörpern, alternativ Inclisiran oder Bempedoinsäure. |
Unerwünschte Wirkungen und Abwägung
Statin-assoziierte Myopathien und Myalgien sind häufige Nebenwirkungen. Da geriatrische Syndrome wie Gebrechlichkeit (Frailty) und Polypharmazie das Risiko für unerwünschte Ereignisse erhöhen, muss die Balance zwischen Risiko und Nutzen individuell abgewogen werden. Insbesondere die Sturzgefährdung durch muskuläre Beeinträchtigungen ist in die Entscheidung miteinzubeziehen.
💡Praxis-Tipp
Prüfen Sie vor der Verordnung von Atorvastatin oder Simvastatin bei geriatrischen Patienten zwingend die Begleitmedikation auf CYP3A4-Interaktionen. Pravastatin bietet aufgrund des fehlenden CYP-Metabolismus und der geringen Eiweißbindung oft eine sichere Alternative.