NIV bei akuter respiratorischer Insuffizienz: DGIM Leitlinie
Hintergrund
Die Zusammenfassung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) basiert auf der S2k-Leitlinie zur nichtinvasiven Beatmung (NIV) bei akuter respiratorischer Insuffizienz (ARI). Die Leitlinie wurde federführend von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) erstellt.
Der Einsatz der NIV zielt primär darauf ab, die Intubationsrate, die Mortalität sowie die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation zu senken. Die Therapieform wird vor allem bei der hyperkapnischen Insuffizienz eingesetzt, findet aber auch bei hypoxämischen Verläufen Anwendung.
Die Domäne der nichtinvasiven Beatmung sind Erkrankungen, die zu einem Versagen der Atempumpe führen. In diesen Fällen kann die Atemarbeit durch die NIV effektiv übernommen und Komplikationen einer invasiven Beatmung vermieden werden.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für den klinischen Einsatz der NIV:
Hyperkapnische respiratorische Insuffizienz (z.B. COPD)
Laut Leitlinie soll bei einer akuten hyperkapnischen respiratorischen Insuffizienz mit einem pH-Wert unter 7,35 eine NIV eingesetzt werden. Es gibt formal keine untere Grenze für den pH-Wert, unter der ein NIV-Versuch unangemessen wäre.
Bei einer leichtgradigen akut exazerbierten COPD mit einem pH-Wert von 7,35 oder höher besteht gemäß Leitlinie keine Indikation für eine akute nichtinvasive Beatmung.
In NIV-Pausen ist der Einsatz einer High-Flow-Sauerstofftherapie möglich, da diese den Komfort verbessert und sich günstig auf Dyspnoe und Atemfrequenz auswirkt. Sie sollte jedoch nicht als Primärtherapie eingesetzt werden.
Hypoxämische respiratorische Insuffizienz (Kardiogenes Lungenödem)
Bei Patienten mit kardiogenem Lungenödem wird neben der oro-nasalen Sauerstoffgabe ein frühzeitiger Beginn einer CPAP-Therapie empfohlen. Dies gilt laut Leitlinie auch für die Prähospitalphase und die Notaufnahme.
CPAP und NIV zeigen in dieser Indikation ähnliche Effekte und sind als gleichwertig anzusehen. Eine primäre High-Flow-Sauerstofftherapie kann bei hypoxämischer ARI infolge eines kardiogenen Lungenödems aktuell nicht empfohlen werden.
Akutes Lungenversagen (ARDS)
Die Leitlinie macht den Einsatz von nichtinvasiven Verfahren beim ARDS vom Schweregrad der Hypoxämie abhängig:
| ARDS-Schweregrad | Oxygenierungsindex | Empfehlung zu NIV/CPAP |
|---|---|---|
| Mild bis moderat | Keine spezifische Angabe | Einsatz möglich (bei fehlendem/geringem Organversagen) |
| Mittelschwer bis schwer | PaO2/FiO2 < 150 mmHg | Therapieversuch im Einzelfall möglich |
| Schwere Hypoxämie | PaO2/FiO2 < 100 mmHg | Nicht empfohlen (Risiko der verzögerten Intubation) |
Der Einsatz von CPAP oder NIV bei ARDS soll ausschließlich unter kontinuierlichem apparativem und klinischem Monitoring erfolgen. Eine ständige Intubationsbereitschaft muss laut Leitlinie gewährleistet sein.
Monitoring und Verlaufskontrolle
Zur Beurteilung der Beatmungsqualität in der Adaptationsphase nennt die Leitlinie folgende Parameter:
-
Blutgasanalysen und gegebenenfalls transkutane CO2-Messung
-
Dyspnoeempfindung
-
Atemfrequenz
Anhand dieser Parameter lässt sich laut Leitlinie bereits nach ein bis zwei Stunden zwischen Respondern und Non-Respondern unterscheiden. Insbesondere der Anstieg des pH-Wertes innerhalb der ersten vier Stunden gilt als wichtiger Marker für den Erfolg der NIV.
Kontraindikationen
Die Leitlinie definiert folgende absolute Kontraindikationen für den Einsatz der nichtinvasiven Beatmung:
-
Fehlende Spontanatmung oder Schnappatmung
-
Fixierte oder funktionelle Verlegung der Atemwege
-
Gastrointestinale Blutung oder Ileus
-
Nicht-hyperkapnisches Koma
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie weist darauf hin, dass das Versagensrisiko der NIV bei hyperkapnischer Insuffizienz umso größer ist, je niedriger der initiale pH-Wert ausfällt. Daher wird bei diesen Patienten ein äußerst engmaschiges Monitoring mit ständiger Intubationsbereitschaft empfohlen, um bei fehlender Besserung rasch auf eine invasive Beatmung umstellen zu können.
Häufig gestellte Fragen
Laut Leitlinie soll eine NIV bei einer akut exazerbierten COPD eingesetzt werden, wenn der pH-Wert unter 7,35 liegt. Bei einem pH-Wert von 7,35 oder höher besteht keine Indikation für eine akute nichtinvasive Beatmung.
Die Leitlinie empfiehlt die High-Flow-Sauerstofftherapie nicht als Primärtherapie bei akut exazerbierter COPD. Sie kann jedoch in den NIV-Pausen eingesetzt werden, um den Patientenkomfort zu erhöhen und die Dyspnoe zu lindern.
Bei einem kardiogenen Lungenödem wird ein frühzeitiger Beginn einer CPAP-Therapie in Kombination mit Sauerstoffgabe empfohlen. Gemäß Leitlinie sind CPAP und NIV in dieser Indikation als gleichwertig anzusehen.
Ein Einsatz von CPAP oder NIV ist laut Leitlinie bei mildem bis moderatem ARDS ohne schweres zusätzliches Organversagen möglich. Bei schwerer Hypoxämie (PaO2/FiO2 < 100 mmHg) wird jedoch vor der NIV gewarnt, da sie mit einer erhöhten Sterblichkeit durch verzögerte Intubation assoziiert ist.
Die Leitlinie nennt den Anstieg des pH-Wertes innerhalb der ersten vier Stunden als zentralen Marker für den Therapieerfolg. Zudem lässt sich anhand von Blutgasen, Atemfrequenz und Dyspnoeempfinden meist schon nach ein bis zwei Stunden erkennen, ob der Patient auf die Therapie anspricht.
War diese Zusammenfassung hilfreich?
Quelle: DGIM Keyfacts: S2ek-LL NIV bei ARI (DGIM, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.