Zöliakie-Diagnostik bei Erwachsenen: ESsCD-Leitlinie 2025
📋Auf einen Blick
- •IgA-anti-TG2 ist der primäre Suchtest für Zöliakie und sollte unter glutenhaltiger Ernährung zusammen mit dem Gesamt-IgA bestimmt werden.
- •Ein No-Biopsy-Ansatz ist nun bedingt für Erwachsene unter 45 Jahren mit IgA-anti-TG2-Werten ≥ 10-fach der oberen Normgrenze möglich.
- •Für die histologische Sicherung sind mindestens vier Biopsien aus dem distalen Duodenum und zwei aus dem Bulbus duodeni erforderlich.
- •Die routinemäßige Bestimmung von IgA-anti-EMA wird nicht mehr empfohlen, kann aber in unklaren Fällen nützlich sein.
- •HLA-DQ2/8-Typisierung hat einen hohen negativen prädiktiven Wert und dient dem Ausschluss einer Zöliakie in diagnostischen Zweifelsfällen.
Hintergrund
Die Zöliakie ist eine chronische, immunvermittelte Enteropathie des Dünndarms, die bei genetisch prädisponierten Personen durch die Aufnahme von Gluten ausgelöst wird. Die globale Prävalenz ist in den letzten Jahrzehnten gestiegen und liegt in westlichen Ländern bei etwa 1 % der Bevölkerung. Die genetische Prädisposition ist stark an das Vorhandensein der HLA-DQ2- oder HLA-DQ8-Haplotypen gebunden.
Indikationen zur Testung
Eine Testung auf Zöliakie wird bei Personen mit typischen Symptomen, aber auch bei assoziierten Erkrankungen empfohlen, da die Zöliakie oft atypisch oder subklinisch verläuft.
| Kategorie | Indikationen für eine Zöliakie-Testung |
|---|---|
| Gastrointestinal | Chronische Diarrhö, Steatorrhö, Gewichtsverlust, Dyspepsie, Reizdarmsyndrom, unklare Leberwerterhöhung |
| Neurologisch | Unklare Ataxie, periphere Neuropathie, unklare Epilepsie |
| Dermatologisch | Dermatitis herpetiformis, refraktäre Psoriasis, rezidivierende Aphthen |
| Endokrin/Autoimmun | Typ-1-Diabetes, Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow, Sjögren-Syndrom |
| Genetisch (Screening) | Down-Syndrom, Turner-Syndrom, Williams-Syndrom, Verwandte 1. Grades |
Serologische Diagnostik
Die serologische Testung muss immer unter einer glutenhaltigen Ernährung erfolgen.
- Primärer Suchtest: Es wird stark empfohlen, IgA-anti-Gewebe-Transglutaminase (IgA-anti-TG2) als einzigen initialen Test zu verwenden.
- Gesamt-IgA: Muss gleichzeitig bestimmt werden, um einen IgA-Mangel auszuschließen.
- IgA-Mangel: Bei bestätigtem IgA-Mangel (< 7 mg/dL) sollen IgG-basierte Tests (IgG-anti-TG2 oder IgG-anti-DGP) verwendet werden (starke Empfehlung). Bei Malabsorptionszeichen sollte unabhängig vom IgG-Ergebnis eine Biopsie erfolgen.
- IgA-anti-EMA: Die routinemäßige Bestimmung wird nicht mehr empfohlen. Sie kann in unklaren Fällen (z.B. bei begleitenden Autoimmunerkrankungen) zur Vermeidung unnötiger Biopsien erwogen werden (bedingte Empfehlung).
- Speichel- und Stuhltests: Werden aufgrund geringer Sensitivität und Spezifität stark abgelehnt.
Histopathologie und Biopsie-Protokoll
Wenn eine Endoskopie durchgeführt wird, ist eine korrekte Probenentnahme essenziell, da die Schleimhautveränderungen fleckförmig auftreten können.
| Lokalisation | Mindestanzahl Biopsien | Bemerkung |
|---|---|---|
| Distales Duodenum | 4 | Standard für die Beurteilung der Zottenatrophie |
| Bulbus duodeni | 2 | Wichtig für die Erkennung von "ultrashort" Zöliakie |
Die Beurteilung sollte nach der modifizierten Marsh-Klassifikation erfolgen. Ein Marsh-I-Stadium bei negativer Serologie macht eine Zöliakie unwahrscheinlich; andere Ursachen sollten gesucht werden.
Diagnosestellung und No-Biopsy-Ansatz
Klassischerweise wird die Diagnose durch eine positive Serologie in Kombination mit einem Marsh-II- oder Marsh-III-Stadium gesichert (starke Empfehlung).
Neu in der Leitlinie 2025 ist die Möglichkeit einer Diagnose ohne Biopsie ("No-Biopsy-Ansatz") für Erwachsene, sofern strenge Kriterien erfüllt sind:
| Kriterium | Anforderung für No-Biopsy-Diagnose |
|---|---|
| Serologie-Titer | Initiale IgA-anti-TG2 ≥ 10-fach der oberen Normgrenze (ULN) |
| Bestätigung | Zweite Blutentnahme zur Bestätigung zwingend erforderlich |
| Alter | Nur für Patienten unter 45 Jahren empfohlen |
| Klinik | Keine "Red Flags" (z.B. Hämatochezie, Dysphagie, Obstruktionszeichen) |
| Setting | Entscheidung muss in der fachärztlichen Sekundärversorgung fallen |
Sonderfälle und diagnostische Herausforderungen
HLA-DQ2/8-Typisierung
Wird nicht für die routinemäßige Initialdiagnostik empfohlen. Sie ist indiziert bei diagnostischer Unsicherheit (z.B. Diskrepanz zwischen Serologie und Histologie), bei Patienten, die bereits eine glutenfreie Diät (GFD) einhalten, oder zum Screening von Risikogruppen. Ein negatives Ergebnis schließt eine Zöliakie nahezu sicher aus.
Glutenbelastung (Gluten Challenge)
Wenn Patienten vor der Diagnostik bereits eine GFD begonnen haben, ist eine Glutenbelastung erforderlich.
- Voraussetzung: Vorab HLA-DQ2/8 testen (bei negativem Ergebnis ist keine Belastung nötig).
- Dosierung: Mindestens 3 g Gluten pro Tag für 6 Wochen.
- Endpunkt: Die duodenale Histologie ist der bevorzugte Endpunkt.
Seronegative Zottenatrophie
Bei Zottenatrophie ohne positive Zöliakie-Serologie müssen andere Ursachen (z.B. Medikamente wie Olmesartan, Infektionen, CVID) ausgeschlossen werden. Die Diagnose einer seronegativen Zöliakie stützt sich auf das klinische und histologische Ansprechen auf eine GFD bei Vorliegen von HLA-DQ2/8.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei der Zöliakie-Diagnostik immer das Gesamt-IgA mit, um falsch-negative IgA-anti-TG2-Ergebnisse bei einem selektiven IgA-Mangel nicht zu übersehen. Setzen Sie den No-Biopsy-Ansatz bei Erwachsenen nur bei Patienten unter 45 Jahren ohne Warnsymptome ein und bestätigen Sie den Wert stets durch eine zweite Blutentnahme.