Hereditäre Sphärozytose: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die hereditäre Sphärozytose ist die häufigste angeborene hämolytische Anämie in Mitteleuropa.
- •Die Diagnosesicherung erfolgt idealerweise durch die Kombination von AGLT (osmotische Fragilität) und EMA-Test (Durchflusszytometrie).
- •Eine aplastische Krise wird meist durch Parvovirus B19 ausgelöst und erfordert oft Transfusionen.
- •Die Splenektomie sollte präferenziell als nahezu vollständige Milzentfernung (Restvolumen ca. 10 ml) und frühestens ab dem 6. Lebensjahr erfolgen.
- •Vor einer Splenektomie sind Impfungen (Pneumokokken, Meningokokken, Hib) sowie postoperativ eine Antibiotikaprophylaxe obligatorisch.
Hintergrund
Die hereditäre Sphärozytose (HS) (Synonym: angeborene Kugelzellenanämie) ist die häufigste angeborene hämolytische Anämie in Mitteleuropa. Ursache sind genetische Defekte des Erythrozytenmembran-Proteinnetzwerkes (häufig Ankyrin, Bande-3-Protein oder Spektrin). Dies führt zu einer verminderten Verformbarkeit und einem beschleunigten Abbau der Erythrozyten in der Milz.
Etwa 90 % der Fälle werden autosomal-dominant vererbt, ca. 10 % autosomal-rezessiv (meist mit schwerem klinischem Phänotyp).
Klinische Symptomatik
Die klassische Symptomatik besteht aus:
- Anämie (meist normozytär, in 30 % leicht mikrozytär)
- Ikterus (hämolytisch oder Verschlussikterus durch Gallensteine)
- Splenomegalie
Eine besondere Gefahr stellt die aplastische Krise durch eine Infektion mit Parvovirus B19 (Ringelröteln) dar. Diese tritt bei jedem Patienten nur einmal auf und führt zu einem raschen, transfusionspflichtigen Hämoglobinabfall.
Schweregrade der Sphärozytose
Die Einteilung erfolgt anhand von Hämoglobin, Retikulozyten und Bilirubin:
| Schweregrad | Anteil | Hämoglobin (g/dl) | Retikulozyten (%) | Bilirubin (mg/dl) | Transfusionen (ab 2. LJ) |
|---|---|---|---|---|---|
| Leichte HS | 25–33 % | 11,0–15,0 | 2,2–6 | 1–2 | 0–1 |
| Mittelschwere HS | 60–70 % | 8,0–11,0 | ≥ 6 | ≥ 2 | 0–2 |
| Schwere HS | ≈ 10 % | 6,0–8,0 | ≥ 10 | 2–3 | ≥ 3 |
| Sehr schwere HS | 3–4 % | < 6,0 | ≥ 10 | ≥ 3 | regelmäßig |
Diagnostik
Es gibt keinen einzelnen beweisenden Test für die HS. Die Diagnose wird durch eine Kombination aus Basis- und spezifischer Diagnostik gestellt.
Basisdiagnostik
| Parameter | Bewertung / Befund |
|---|---|
| Familienanamnese | fakultativ (autosomal-dominant oder -rezessiv) |
| Körperliche Untersuchung | fakultativ (Splenomegalie) |
| Blutbild | fakultativ (MCHC > 35,0 g/dl, RDW > 15,5 %) |
| Blutausstrich | obligatorisch (Sphärozyten, Anisozytose) |
| Hämolyseparameter | obligatorisch (Retikulozyten ↑, ind. Bilirubin ↑, LDH ↑, Haptoglobin ↓) |
| Direkter Coombs-Test | fakultativ (negativ zum Ausschluss einer Autoimmunhämolyse) |
Spezifische Bestätigungstests
Zur Diagnosesicherung wird die Kombination zweier Tests empfohlen (Sensitivität nahezu 100 %):
- Acidified Glycerol Lysis Test (AGLT) / Pink-Test: Bestimmung der osmotischen Fragilität.
- Eosin-5‘-Maleimid-Bindungstest (EMA-Test): Durchflusszytometrischer Nachweis des Membrandefekts.
Therapie
Konservative Therapie
- Transfusionen: In der Regel indiziert bei einem Hb-Abfall < 5,0–6,0 g/dl und/oder entsprechender klinischer Symptomatik.
- Passagere Milzblockade: Bei mittelschwerer/schwerer Form und akut verstärkter Hämolyse kann zur Vermeidung einer Transfusion ein Versuch mit hochdosiertem Prednisolon (1–2 mg/kg KG über 1 Woche oder 4 mg/kg KG über 3 Tage) erwogen werden.
Operative Therapie (Splenektomie)
Die Milzentfernung normalisiert Hb und Retikulozytenzahl. Wegen des lebenslang erhöhten Risikos einer foudroyanten Postsplenektomie-Infektion (OPSI) wird heute die nahezu vollständige Splenektomie (Belassung eines Milzrests von ca. 10 ml) der kompletten Entfernung vorgezogen.
Zeitpunkt: Möglichst nicht vor dem 6. Lebensjahr, auf keinen Fall vor dem 3. Lebensjahr.
| Schweregrad | Indikation zur (nahezu vollständigen) Splenektomie |
|---|---|
| Schwere / Sehr schwere HS | Alle Patienten |
| Mittelschwere HS | Bei > 2 Transfusionen (jenseits 3. Lebensmonat), mehreren hämolytischen Krisen (Hb ≤ 8,0 g/dl) und ausgeprägter Leistungsminderung |
| Leichte HS | Im Kindes- und Jugendalter in der Regel nicht erforderlich |
Hinweis: Bei symptomatischen Gallensteinen ist eine Cholezystektomie indiziert, die bei klinisch relevanter Hämolyse mit einer nahezu vollständigen Splenektomie kombiniert werden kann.
Prophylaxe bei Splenektomie
Impfungen
Vor der geplanten Splenektomie müssen Impfungen gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae Typ b (Hib) und Meningokokken (ACWY und B) erfolgen oder aufgefrischt werden.
Antibiotikaprophylaxe
Zur OPSI-Prophylaxe ist postoperativ eine Gabe von Penicillin V (alternativ Amoxicillin oder bei Allergie Erythromycin) obligatorisch:
| Alter bei Splenektomie | Mindestdauer der Prophylaxe |
|---|---|
| < 6. Lebensjahr | 6 Jahre |
| 6.–10. Lebensjahr | 4 Jahre |
| > 10. Lebensjahr | 3 Jahre |
Zusätzlich muss lebenslang bei allen hochfieberhaften Infekten eine kalkulierte antibiotische Therapie mit einem bakteriziden Breitbandantibiotikum erfolgen.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie zur Diagnosesicherung immer die Kombination aus AGLT und EMA-Test. Klären Sie Patienten und Eltern auf, bei Kontakt mit Ringelröteln (Parvovirus B19) oder plötzlicher Blässe sofort vorstellig zu werden, da eine lebensbedrohliche aplastische Krise droht.