Thalassämien: Aktuelle S1-Leitlinie (AWMF/GPOH)

Auf einen Blick

• Die Diagnostik der Thalassämien basiert auf Blutbild, Hämoglobinanalyse (HbA2, HbF) und molekulargenetischem Nachweis.
• Bei der Beta-Thalassaemia major ist eine lebenslange Transfusionstherapie (Ziel-Hb 13-13,5 g/dl nach Transfusion) mit begleitender Chelattherapie indiziert.
• Die allogene Stammzelltransplantation stellt derzeit die einzige etablierte kurative Therapieoption dar, idealerweise im frühen Kindesalter.
• Luspatercept ist als neue medikamentöse Therapieoption zur Reduktion der Transfusionslast bei erwachsenen Patienten zugelassen.
• Eine engmaschige Verlaufsdiagnostik ist essenziell, um Komplikationen wie sekundäre Hämochromatose und Osteoporose frühzeitig zu behandeln.

Hintergrund

Thalassämien sind eine heterogene Gruppe genetisch bedingter Erkrankungen, bei denen die Bildung normalen Hämoglobins aufgrund einer defekten Synthese einer oder mehrerer Globinketten gestört ist. Man unterscheidet Alpha- und Beta-Thalassämien. Durch Migration steigt die Prävalenz in Mitteleuropa stetig an.

Alpha-Thalassämien

Ursache ist meist eine Deletion der auf Chromosom 16 liegenden Alpha-Globingene. Der Schweregrad korreliert mit der Anzahl der inaktiven Gene.

Genotyp	Klassifizierung	Phänotyp und Klinik
-α/αα	heterozygote α+-Thalassämie (Minima)	Asymptomatisch, Hb normal, leichte Mikrozytose
--/αα oder -α/-α	α-Thalassaemia minor	Hb gering erniedrigt, Hypochromie, Mikrozytose
--/-α	HbH-Krankheit	Variable hämolytische Anämie (Hb 7-11 g/dl), Splenomegalie
--/--	Hb-Bart's Hydrops fetalis Syndrom	Schwerste Anämie, Hydrops, oft intrauteriner Tod

Diagnostik: Das einzig sichere Verfahren für Minima- und Minor-Formen ist die DNA-Analyse. Bei der HbH-Krankheit und dem Hb-Bart's Hydrops fetalis Syndrom zeigen sich Homo-Tetramere (HbH, Hb Bart's) in der Hämoglobinanalyse.

Beta-Thalassämien

Ursächlich sind Mutationen im Beta-Globingen (HBB) auf Chromosom 11. Der Mangel an Beta-Ketten führt zu einem Alpha-Ketten-Überschuss, ineffektiver Erythropoese und Hämolyse.

Klinischer Typ	Genetik	Klinik und Transfusionsbedarf
β-Thalassaemia minor	Heterozygot	Meist asymptomatisch, milde Anämie, HbA2 erhöht
β-Thalassaemia intermedia	Homozygot / Compound-heterozygot	Mittelschwer, im Verlauf oft transfusionsbedürftig (NTDT)
β-Thalassaemia major	Homozygot / Compound-heterozygot	Schwere Anämie, obligat transfusionsbedürftig (TDT) ab 1. Lebensjahr

Diagnostik der Beta-Thalassämien

Die initiale Diagnostik umfasst:

• Hämatologie: Erythrozytenindices (MCV, MCH erniedrigt), Retikulozyten, Ferritin.
• Hämoglobinanalyse: Kapillar-Elektrophorese oder HPLC. Bei Minor-Form HbA2 erhöht (>3,5%), bei Major-Form HbF stark erhöht (20-98%).
• Molekulargenetik: DNA-Analyse zur Sicherung und Identifizierung der Mutation.
• Familienuntersuchung: Wichtig für die genetische Beratung.

Therapie

Kurative Ansätze

• Stammzelltransplantation (HSZT): Therapie der Wahl bei Vorhandensein eines HLA-identischen Geschwisterspenders. Sollte möglichst im frühen Kindesalter durchgeführt werden.
• Gentherapie: Perspektivischer Ansatz (z.B. lentivirale Vektoren oder CRISPR/Cas9), derzeit jedoch in Europa eingeschränkt verfügbar oder noch nicht zugelassen.

Symptomatische Therapie (Fokus Thalassaemia major)

Maßnahme	Indikation / Ziel	Bemerkung
Transfusionstherapie	Hb-Abfall < 8 g/dl oder klinische Symptome	Basis-Hb 9,5-10 g/dl anstreben. Ziel-Hb nach Transfusion: 13-13,5 g/dl.
Chelattherapie	Ferritin >1000 µg/l oder Lebereisen >4,5 mg/g	Verhinderung der sekundären Hämochromatose.
Luspatercept	Erwachsene mit transfusionsabhängiger β-Thalassämie	Subkutane Gabe zur Reduktion der Transfusionslast.
Splenektomie	Stark vergrößerte Milz, Transfusionsbedarf >200 g Erythrozyten/kg/Jahr	Cave: Erhöhtes Infektions- und Thromboserisiko.

Verlaufsdiagnostik und Komplikationen

Patienten mit Thalassaemia major benötigen eine lebenslange, multidisziplinäre Betreuung. Wichtige Verlaufsuntersuchungen umfassen:

• Kardiologie: Jährliche Echokardiographie und Kardio-MRT (ab 10 Jahren) zur Erfassung der Myokardsiderose.
• Endokrinologie: Wachstumskontrollen, Pubertätsstadien, Knochendichtemessung (hohes Osteopenie-Risiko).
• Infektiologie: Jährliche Serologie (HBV, HCV, HIV).

Praxis-Tipp

Entscheiden Sie über den Beginn einer Transfusionstherapie bei der Thalassaemia intermedia nicht rein nach dem Hb-Wert, sondern anhand der klinischen Symptomatik (Wachstumsstörungen, Knochenveränderungen). Führen Sie vor dem Einsatz von Luspatercept bei splenektomierten Patienten ein Thrombophilie-Screening durch.

Häufig gestellte Fragen

Ab wann kann eine Beta-Thalassaemia minor diagnostiziert werden?

Frühestens ab dem 3. Lebensmonat, sicher ab dem 6. Lebensmonat durch die Kombination niedriger Erythrozytenindices und einem erhöhten HbA2-Wert.

Wie hoch sollte der Ziel-Hb-Wert nach einer Transfusion bei Thalassaemia major sein?

Der Ziel-Hb-Wert nach der Transfusion liegt bei 13 bis 13,5 g/dl. Der Basis-Hb vor der Transfusion sollte 9,5 bis 10 g/dl nicht unterschreiten.

Wann ist der Beginn einer Chelattherapie indiziert?

Wenn die Serumferritinkonzentration wiederholt über 1000 µg/l liegt und/oder der Lebereisengehalt im MRT 4,5 mg/g Trockengewicht erreicht.

Ist eine Eisensubstitution bei Thalassämie-Patienten sinnvoll?

Nein, eine Eisensubstitution ist in der Regel kontraindiziert, es sei denn, es liegt nachweislich ein gleichzeitig bestehender Eisenmangel vor (z.B. in der Schwangerschaft).