Hereditäre Sphärozytose: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die hereditäre Sphärozytose ist die häufigste angeborene hämolytische Anämie in Mitteleuropa und wird meist autosomal-dominant vererbt.
- •Typische klinische Befunde sind eine Coombs-negative Anämie, Ikterus (indirektes Bilirubin erhöht) und Splenomegalie.
- •Ein MCHC-Wert > 35 g/dl in Kombination mit einer RDW > 15 % ist ein starker laborchemischer Hinweis auf die Erkrankung.
- •Zur Diagnosesicherung sollten mindestens zwei spezifische Tests (z. B. AGLT und EMA-Test) kombiniert werden.
- •Die effektivste symptomatische Therapie ist die Splenektomie, wobei bei symptomatischen Patienten eine nahezu vollständige (partielle) Entfernung bevorzugt wird.
Hintergrund
Die Hereditäre Sphärozytose (HS), auch Kugelzellenanämie genannt, ist die häufigste angeborene hämolytische Anämie in Nord- und Mitteleuropa (Prävalenz ca. 1:2.500 – 5.000). Ursächlich sind strukturelle Defekte in den Proteinen der Erythrozytenmembran (am häufigsten Ankyrin, Bande 3 und Spektrin).
Diese Defekte stören die Kohäsion mit der Lipid-Doppelschicht, was zu einer verminderten Verformbarkeit der Erythrozyten und einem beschleunigten Abbau in der Milz führt. In etwa 90 % der Fälle wird die Erkrankung autosomal-dominant vererbt.
Klinisches Bild und Komplikationen
Das klinische Spektrum reicht von asymptomatischen Verläufen bis hin zu schwerer Anämie mit Transfusionsbedarf bereits im Kindesalter.
Charakteristische Befunde:
- Anämie: Zwingend Coombs-negativ
- Ikterus: Meist durch erhöhtes indirektes Bilirubin
- Splenomegalie: In variablem Ausmaß
- Familienanamnese: Meist positiv
Typische Komplikationen:
- Cholelithiasis: Als Folge der chronischen Hämolyse
- Aplastische Krise: Am häufigsten nach Erstinfektion mit Parvovirus B19 (oft starker, transfusionsbedürftiger Hb-Abfall)
- Hämolytische Krise: Häufig im Rahmen interkurrenter Infekte
Klinische Klassifikation
Die Einteilung der Schweregrade richtet sich nach den Laborparametern und dem klinischen Bild:
| Schweregrad | Hämoglobin (g/L) | Retikulozyten (%) | Bilirubin (mg/dL) | Transfusionsbedarf |
|---|---|---|---|---|
| Träger | normal | 1 – 4 | < 1 | nein |
| Leicht | 11 – 15 | < 6 | 1 – 2 | 0 – 1 |
| Mittelschwer | 8 – 11 | ≥ 6 | ≥ 2 | 0 – 2 |
| Schwer | 6 – 8 | > 10 | ≥ 2 - 3 | ≥ 3 |
| Sehr schwer | < 6 | > 10 | ≥ 3 | regelmäßig |
Diagnostik
Ein negativer direkter Coombs-Test ist obligatorisch, um eine autoimmunhämolytische Anämie auszuschließen.
Basisdiagnostik
- Blutbild: Ein MCHC > 35 g/dl in Kombination mit einer Anisozytose (RDW > 15 %) hat eine hohe Spezifität.
- Mikroskopie: Nachweis von Sphärozyten (Kugelzellen) im Blutausstrich.
- Hämolyseparameter: Retikulozyten ↑, indirektes Bilirubin ↑, LDH ↑, Haptoglobin ↓ (oder nicht nachweisbar).
Weiterführende Diagnostik
Es gibt keinen Einzeltest, der alle Formen sicher erkennt. Daher wird als Screening die Kombination von mindestens zwei Verfahren empfohlen (z. B. AGLT und EMA-Test erreichen zusammen eine Sensitivität von bis zu 100 %).
| Testverfahren | Sensitivität | Bemerkung |
|---|---|---|
| AGLT (Acidified Glycerol Lysis Time) | 80 - 95 % | Misst osmotische Fragilität. Probe muss frisch oder gekühlt sein. |
| EMA-Test (Durchflusszytometrie) | 90 - 95 % | Misst verminderte Bindung von Eosin-5-Maleimid. Max. 48h nach Blutabnahme. |
| Ektazytometrie | Hoch | Nur in wenigen Speziallaboren verfügbar (frisches Blut nötig). |
Differenzialdiagnosen
Andere hereditäre Membrandefekte müssen abgegrenzt werden, da bei einigen (z. B. Stomatozytose, Xerozytose) eine Splenektomie kontraindiziert ist:
| Erkrankung | MCV (fl) | MCHC (g/dl) | Ansprechen auf Splenektomie |
|---|---|---|---|
| Hereditäre Sphärozytose | Normal/↓ | Erhöht (>35) | Sehr gut |
| Stomatozytose (Überwässerung) | Erhöht (110-150) | Erniedrigt (24-30) | Hohes Komplikationsrisiko (Thrombosen) |
| Xerozytose | Normal/↑ (84-122) | Erhöht (34-38) | Schlecht (Splenektomie kontraindiziert) |
Therapie
Eine kausale Therapie existiert nicht. Bei vielen Patienten ist ein rein beobachtendes Verhalten ausreichend. Bei symptomatischer Cholelithiasis ist die Cholezystektomie indiziert.
Indikation zur Splenektomie
Die Splenektomie ist die effektivste symptomatische Therapie, beseitigt oft die Anämie und normalisiert die Hämolyseparameter.
| Schweregrad | Empfehlung zur Splenektomie |
|---|---|
| Leicht | In der Regel nicht erforderlich |
| Mittelschwer | Bei mehreren hämolytischen Krisen, >2 Transfusionen in den letzten Jahren, ausgeprägter Leistungsminderung oder symptomatischer Splenomegalie |
| Schwer / Sehr schwer | Bei allen Patienten indiziert |
Wichtige chirurgische Prinzipien:
- Die Operation sollte nicht vor dem Schulalter erfolgen.
- Eine nahezu vollständige (partielle) Splenektomie wird gegenüber der kompletten Entfernung bevorzugt, um das lebenslange Risiko schwerer Infektionen (v. a. Pneumokokken) zu minimieren.
- Laparoskopische Verfahren sind eine sichere Alternative.
- Zwingend: Beachtung der Impf- und Antibiotikaprophylaxe-Empfehlungen bei Asplenie.
Verlaufskontrolle
- Blutbildanalysen bedarfsorientiert (v. a. bei Infekten).
- Bei mittelschweren/schweren Formen: Jährliche Kontrolle des Serumferritins, Vitamin B12 und Folsäure.
- Sonographie der Gallenwege und Milz alle 3 Jahre.
💡Praxis-Tipp
Verlassen Sie sich bei der Diagnostik niemals auf einen einzelnen Test. Kombinieren Sie idealerweise den AGLT- mit dem EMA-Test. Ein negativer direkter Coombs-Test ist vor der Diagnosestellung zwingend erforderlich.