Schädel-Hirn-Trauma (SHT): Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Bewusstlose Patienten (GCS ≤ 8) sollen präklinisch intubiert werden.
- •Hypoxie (SpO2 < 90 %) und arterielle Hypotension (RRsyst < 90 mmHg) sind strikt zu vermeiden.
- •Die kraniale CT ist der Goldstandard in der Akutdiagnostik.
- •Glukokortikoide sind aufgrund einer erhöhten Letalität absolut kontraindiziert.
- •Raumfordernde intrakranielle Verletzungen erfordern eine sofortige operative Entlastung.
Hintergrund
Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist eine der häufigsten Todesursachen bis zum frühen Erwachsenenalter. Die primäre Schädigung entsteht im Moment der Gewalteinwirkung. Ziel der medizinischen Behandlung ist es, die Kaskade der sekundären Hirnschädigung durch schnelle und wirksame Therapie zu minimieren.
Präklinische Versorgung und Sofortmaßnahmen
Absolute Priorität hat die Erkennung und Beseitigung von Zuständen, die zu Hypoxie oder Blutdruckabfall führen (ABC-Regel).
- Empfehlungsgrad A: Bewusstlose Patienten (Anhaltsgröße GCS ≤ 8) sollen intubiert und ausreichend beatmet werden.
- Empfehlungsgrad B: Ein Absinken der arteriellen Sauerstoffsättigung unter 90 % sollte vermieden werden.
- Empfehlungsgrad B: Der systolische Blutdruck sollte nicht unter 90 mmHg sinken.
Neurologische Beurteilung
Folgende Parameter sollen erfasst werden (Empfehlungsgrad A):
- Bewusstseinslage (Klarheit, Trübung, Bewusstlosigkeit)
- Pupillenfunktion
- Motorische Funktionen (seitendifferent an Armen und Beinen)
Diagnostik im Krankenhaus
Die kraniale Computertomographie (cCT) gilt als Goldstandard.
| Indikationsart | Kriterien für cCT |
|---|---|
| Absolute Indikation (Soll) | Koma, Amnesie, neurologische Störungen, mehrfaches Erbrechen, Krampfanfall, Schädelfraktur-Zeichen, Verdacht auf Liquorfistel, Gerinnungsstörung/Antikoagulation |
| Fakultative Indikation (Sollte) | Unklare Unfallanamnese, starke Kopfschmerzen, Intoxikation (Alkohol/Drogen), Hochenergietrauma |
Operative Therapie
Raumfordernde, intrakranielle Verletzungen (z. B. Epidural-, Subdural-, Intrazerebralhämatome) stellen eine absolut dringliche Operationsindikation dar und sollen operativ entlastet werden (Empfehlungsgrad A). Bei Zeichen einer transtentoriellen Herniation entscheiden oft Minuten über das klinische Ergebnis.
Operationen mit aufgeschobener Dringlichkeit (Empfehlungsgrad B):
- Impressionsfrakturen ohne Verlagerung der Mittellinienstrukturen
- Penetrierende Verletzungen
- Basale Frakturen mit Liquorrhoe
Konservative und Intensivmedizinische Therapie
Ziel ist die Aufrechterhaltung eines adäquaten zerebralen Perfusionsdrucks (CPP) und die Kontrolle des intrakraniellen Drucks (ICP).
| Maßnahme | Indikation / Bemerkung | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Glukokortikoide | Kontraindiziert! Führen zu signifikant erhöhter 14-Tage-Letalität. | A (Soll nicht) |
| Mydriatika | Kontraindiziert! Verhindern die Beurteilung der Pupillen (Einklemmungszeichen). | A (Soll nicht) |
| Thromboseprophylaxe | Physikalische Maßnahmen anwenden (sofern keine Kontraindikation). | A (Soll) |
| Osmodiuretika | Mannitol oder hypertone NaCl-Lösung zur kurzzeitigen ICP-Senkung bei Herniationsverdacht. | 0 (Kann) |
| Hyperventilation | Nur kurzzeitig bei akuter Gefahr einer transtentoriellen Herniation. | 0 (Kann) |
| Antikonvulsiva | Zur Vermeidung von Anfällen in der ersten Woche nach Trauma. | 0 (Kann) |
| Oberkörperhochlagerung | 30°-Lagerung zur Senkung extrem hoher ICP-Werte. | 0 (Kann) |
Hirndruckmessung (ICP-Monitoring)
- Eine ICP-Messung sollte aus pathophysiologischen Überlegungen erfolgen (Empfehlungsgrad B).
- Der CPP sollte nicht unter 50 mmHg sinken, aber auch nicht durch aggressive Therapie über 70 mmHg angehoben werden (Empfehlungsgrad B).
- Die Messung sollte bevorzugt über eine Ventrikeldrainage erfolgen, da diese therapeutisch (Liquorablass) genutzt werden kann.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei bewusstlosen SHT-Patienten strikt auf Mydriatika, da diese die Beurteilung einer Anisokorie als Einklemmungszeichen unmöglich machen. Glukokortikoide sind absolut kontraindiziert.