Spezifischer Kreuzschmerz: S2k-Leitlinie 2024 (AWMF/DGOU)
📋Auf einen Blick
- •Diagnostische Facettenblockaden (Medial Branch Block) sind die zuverlässigste Methode zum Nachweis eines Facettensyndroms.
- •Bei Verdacht auf ein discogenes Lumbalsyndrom ist das MRT Mittel der Wahl; eine Discographie wird nicht empfohlen.
- •Bei chronischem Kreuzschmerz vor dem 45. Lebensjahr muss an eine axiale Spondyloarthritis (HLA-B27) gedacht werden.
- •Die lumbale Spinalkanalstenose sollte primär konservativ behandelt werden; bei Operationen ist eine routinemäßige Fusion ohne Instabilität obsolet.
- •Spondylolyse und Spondylolisthese erfordern primär Röntgenaufnahmen im Stand sowie Funktionsaufnahmen zur Stabilitätsprüfung.
Hintergrund
Die S2k-Leitlinie "Spezifischer Kreuzschmerz" ergänzt die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Nicht-Spezifischer Kreuzschmerz. Sie kommt zur Anwendung, wenn spezifische Ursachen für die Beschwerden vermutet werden und die Basistherapie nicht zielführend ist. Psychische Komorbiditäten sollten bei Diagnostik und Therapie stets berücksichtigt werden.
Lumbales Facettensyndrom
Das Facettensyndrom äußert sich durch tiefsitzende, statisch bedingte Kreuzschmerzen (oft Besserung in Anteflexion), teils mit pseudoradikulärer Ausstrahlung.
| Maßnahme | Empfehlung / Bemerkung |
|---|---|
| Diagnostik | Diagnostische Facettenblockaden (Medial Branch Block) unter Durchleuchtung sollten bei vermutetem Facettensyndrom erwogen werden. |
| Konservativ | NSAR, Muskelrelaxantien, Physiotherapie, Entlordosierung, Infiltrationen. |
| Interventionell | Die Radiofrequenz-Denervation kann bei persistierenden Schmerzen nach positiver Austestung erwogen werden. |
| Operativ | Kann erwogen werden, wenn die Symptomatik konservativ oder interventionell therapierefraktär ist. |
Discogenes Lumbalsyndrom
Degenerative Veränderungen der Bandscheibe (Osteochondrosis vertebralis) führen zu belastungsabhängigen Kreuzschmerzen.
- Bildgebung: Bei Verdacht sollte ein MRT durchgeführt werden. Ein primäres CT empfiehlt sich nicht.
- Discographie: Zum Nachweis sollte die lumbale Discographie nicht durchgeführt werden, da sie zu einer beschleunigten Bandscheibendegeneration führen kann.
- Therapie: Primär konservativ (Gewichtsreduktion, Rumpfstabilisierung). Intradiskale Verfahren sollten nicht zur Anwendung kommen. Bei Therapierefraktärität kann eine Operation erwogen werden.
Axiale Spondyloarthritis
Etwa 5 % der Patienten mit chronischem Rückenschmerz leiden an einer axialen Spondyloarthritis (z.B. Morbus Bechterew).
| Kriterium | Charakteristika des entzündlichen Rückenschmerzes |
|---|---|
| Alter | Beginn vor dem 45. Lebensjahr |
| Symptome | Morgensteifigkeit (>30 Min.), nächtliches Erwachen, wechselseitiger Gesäßschmerz |
| Linderung | Besserung durch Bewegung, keine Besserung durch Ruhe |
Empfehlung: Bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz und Beginn vor dem 45. Lj. sollte das Symptom "entzündlicher Rückenschmerz" eruiert und die Bestimmung von HLA-B27 erwogen werden. Bei positivem Befund ist eine rheumatologische Vorstellung indiziert.
Morbus Baastrup
Das Baastrup-Syndrom ("kissing spine disease") beschreibt Schmerzen durch sich berührende Dornfortsätze. Empfohlen werden nicht-operative symptomatische Verfahren (Medikamente, Physiotherapie, Injektion von Lokalanästhetika mit Kortison).
Lumbale Spinalkanalstenose
Die degenerative Spinalkanalstenose führt zur Claudicatio spinalis (belastungsabhängiger Beinschmerz, Besserung durch Flexion/Entlordosierung).
- Diagnostik: Bei Verdacht sollte ein MRT und ggf. ein Röntgen im Stehen durchgeführt werden. Bei Verdacht auf Instabilität erfolgen Funktionsaufnahmen.
- Konservative Therapie: Ein konservativer Therapieversuch (Physiotherapie, Orthesen, Injektionen) sollte bei fehlendem neurologischem Defizit zunächst versucht werden.
- Operative Dekompression: Sollte erwogen werden, wenn konservative Maßnahmen nicht ausreichen. Mittellinienstruktur-sparende Verfahren sind zu bevorzugen.
- Fusion: Ein routinemäßiger Einsatz von Fusionstechniken sollte nicht erfolgen. Nur beim Vorliegen von klinischen und radiologischen Instabilitätszeichen sollte eine zusätzliche Stabilisierung erfolgen.
- Implantate: Der Einsatz von interspinösen Spreizern sollte nicht routinemäßig erfolgen.
- Nachsorge: Die Durchführung postoperativer Physiotherapie verbessert den funktionellen Zustand und ist anzustreben.
Spondylolyse und Spondylolisthese
Man unterscheidet die isthmische Spondylolisthese (Defekt der Pars interarticularis, oft L5/S1) von der degenerativen Spondylolisthese (meist L4/5).
| Einteilung nach Meyerding | Ausmaß des Wirbelgleitens |
|---|---|
| Grad I | < 25 % |
| Grad II | 25 - 50 % |
| Grad III | 51 - 75 % |
| Grad IV | 75 - 100 % |
| Spondyloptose | > 100 % |
- Diagnostik: Basisdiagnostik sind Röntgenbilder der LWS im Stand in 2 Ebenen sowie Funktionsaufnahmen. Bei Neurologie und zur OP-Planung soll ein MRT durchgeführt werden. Bei höhergradigen Formen sollte ein CT zur OP-Planung gemacht werden.
- Therapie: Eine symptomatische Spondylolisthese sollte zunächst konservativ behandelt werden (sofern keine frischen neurologischen Defizite vorliegen). Sollte es darunter nicht zu einer Besserung kommen, kann eine operative Behandlung sinnvoll sein.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule bei Verdacht auf Spondylolisthese oder Spinalkanalstenose immer im Stehen durch, da sich ein Wirbelgleiten im Liegen (z.B. im MRT) spontan reponieren und somit übersehen werden kann.