Spezifischer Kreuzschmerz: S2k-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Basisdiagnostik besteht aus Röntgen-LWS im Stand in zwei Ebenen sowie einem MRT.
- •Beim Facettensyndrom gelten diagnostische Blockaden (Medial Branch Block) als zuverlässigste Nachweismethode.
- •Bei Verdacht auf ein discogenes Lumbalsyndrom wird ein MRT empfohlen, eine lumbale Discographie sollte nicht erfolgen.
- •Patienten mit chronischem Rückenschmerz (Beginn <45. Lj.) und positivem HLA-B27 oder entzündlichem Schmerzcharakter müssen rheumatologisch vorgestellt werden.
- •Die lumbale Spinalkanalstenose wird primär konservativ behandelt; bei operativer Dekompression ist eine routinemäßige Fusion ohne Instabilitätsnachweis nicht indiziert.
Hintergrund
Die S2k-Leitlinie "Spezifischer Kreuzschmerz" ergänzt die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Nicht-Spezifischer Kreuzschmerz. Sie greift, wenn leitliniengerechte Therapien der NVL nach 2-3 Wochen nicht zielführend sind oder konkrete Hinweise auf spezifische Ursachen vorliegen. Eine ausführliche Schmerzanalyse und die Berücksichtigung psychischer Komorbiditäten sind essenziell.
Basisdiagnostik
Die Auswahl der Bildgebung orientiert sich stets an der klinischen Fragestellung. Eine radiologische Bildgebung ohne klinische Konsequenz sollte vermieden werden.
| Diagnostikum | Indikation / Bemerkung |
|---|---|
| Röntgen LWS | Im Stand in 2 Ebenen als Basisdiagnostik. |
| MRT LWS | Basisdiagnostik bei Verdacht auf spezifische Ursachen (z.B. Bandscheibe, Stenose). |
| Funktionsaufnahmen | Bei Verdacht auf Instabilität (z.B. Spondylolisthese). |
| Ganzwirbelsäulen-Röntgen | Im Stand zur Beurteilung der sagittalen Balance (insbesondere zur OP-Planung). |
| CT | Zur OP-Planung bei höhergradigen Spondylolisthesen. |
Lumbales Facettensyndrom
Typisch ist ein lokaler Kreuzschmerz (oft mit pseudoradikulärer Ausstrahlung), der sich bei Retroflexion, Seitneige und Rotation verstärkt.
- Diagnostik: Diagnostische Facettenblockaden (Medial Branch Block unter Durchleuchtung) sollten bei vermutetem Facettensyndrom erwogen werden (Konsens).
- Therapie:
- Konservativ: NSAR, Muskelrelaxantien, Physiotherapie, Infiltrationen.
- Interventionell: Die Radiofrequenz-Denervation kann nach positiver Austestung (zwei Blockaden mit >50% Schmerzreduktion) erwogen werden.
- Operativ: Kann bei therapierefraktärem Verlauf erwogen werden.
Discogenes Lumbalsyndrom
Belastungsabhängige Kreuzschmerzen durch Degeneration der Bandscheibe und angrenzender Wirbelkörper (Osteochondrosis vertebralis).
- Diagnostik: Ein MRT sollte durchgeführt werden; die primäre Durchführung eines CT empfiehlt sich nicht. Zum Nachweis sollte die lumbale Discographie nicht durchgeführt werden (Konsens).
- Therapie: Primär konservativ (Gewichtsreduktion, Rumpfstabilisierung). Intradiscale Verfahren sollten nicht zur Anwendung kommen. Bei therapierefraktären Beschwerden kann eine Operation erwogen werden.
Axiale Spondyloarthritis (SpA)
Etwa 5 % der Patienten mit chronischem Rückenschmerz leiden an einer axialen SpA (inkl. Morbus Bechterew). Ein interprofessionelles Behandlungskonzept ist hier besonders wichtig.
| Kriterium | Charakteristika des entzündlichen Rückenschmerzes |
|---|---|
| Beginn | Schleichend, meist vor dem 45. Lebensjahr |
| Morgensteifigkeit | Mindestens 30 Minuten im unteren Rücken |
| Schmerzverhalten | Besserung durch Bewegung, keine Besserung durch Ruhe |
| Nachtschmerz | Frühmorgendlicher Schmerz / nächtliches Erwachen |
- Empfehlung: Bei chronischem Rückenschmerz (Beginn <45. Lj.) sollte anamnestisch nach "entzündlichem Rückenschmerz" gesucht und die Bestimmung von HLA-B27 erwogen werden.
- Überweisung: Bei positivem HLA-B27 oder entzündlichem Schmerzcharakter sollten die Patienten rheumatologisch vorgestellt werden (Konsens).
Lumbale Spinalkanalstenose
Führt zur neurogenen Claudicatio (belastungsabhängiger Beinschmerz, Besserung durch Flexion/Entlordosierung).
- Diagnostik: MRT und ggf. Röntgen im Stehen.
- Konservative Therapie: Sollte bei fehlendem neurologischem Defizit zunächst versucht werden (Medikamente, Physiotherapie, epidurale Injektionen, Orthesen).
- Operative Therapie:
- Dekompression: Sollte bei unzureichender Lebensqualität erwogen werden (Starker Konsens). Mittellinienstruktur-sparende Verfahren sind zu bevorzugen.
- Fusion: Ein routinemäßiger Einsatz von Fusionstechniken sollte nicht erfolgen. Nur bei klinischen/radiologischen Instabilitätszeichen indiziert.
- Implantate: Interspinöse Spreizer sollten nicht routinemäßig eingesetzt werden.
- Nachsorge: Postoperative Physiotherapie wird zur Verbesserung der Funktion ausdrücklich empfohlen.
Spondylolyse und Spondylolisthese
Unterschieden wird zwischen isthmischer (echter) und degenerativer Spondylolisthese (Pseudospondylolisthesis).
- Diagnostik: Röntgen LWS im Stand (2 Ebenen) + Funktionsaufnahmen. MRT bei Neurologie und OP-Planung.
- Therapie:
- Konservativ: Symptomatische Patienten ohne frische neurologische Defizite sollten zunächst konservativ behandelt werden (Starker Konsens).
- Operativ: Bei frustraner konservativer Therapie sinnvoll. Bei degenerativer Spondylolisthese beinhaltet dies in der Regel ein dekomprimierendes Verfahren mit oder ohne zusätzliche Segment-Stabilisierung.
Morbus Baastrup
Rückenschmerz infolge sich berührender Dornfortsätze ("kissing spine disease").
- Therapie: Empfohlen werden nicht-operative symptomatische Verfahren (Medikamente, Physiotherapie) sowie die Injektion von Lokalanästhetika mit Kortison (Konsens).
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei Patienten unter 45 Jahren mit chronischem Kreuzschmerz aktiv auf Zeichen eines entzündlichen Rückenschmerzes (Morgensteifigkeit >30 Min, Besserung durch Bewegung) und bestimmen Sie ggf. HLA-B27, um eine axiale Spondyloarthritis nicht zu übersehen.