Restless-Legs-Syndrom (RLS): Leitlinie (AWMF)

Auf einen Blick

• Die Diagnose des RLS wird rein klinisch anhand von fünf essenziellen Kriterien gestellt.
• Bei allen Patienten muss der Eisenstoffwechsel (Ferritin, Transferrinsättigung) bestimmt werden.
• Therapie der ersten Wahl bei leichtem RLS und Ferritin ≤ 75 µg/l ist die orale Eisensubstitution.
• Non-Ergot-Dopaminagonisten (Rotigotin, Ropinirol, Pramipexol) sind Mittel der ersten Wahl bei unzureichender Eisenwirkung.
• Levodopa darf wegen des hohen Augmentationsrisikos nur intermittierend (max. 100 mg) eingesetzt werden.

Hintergrund

Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) ist eine neurologische, sensomotorische Bewegungsstörung. Die genaue Pathophysiologie ist unvollständig geklärt, es handelt sich jedoch um eine multifaktorielle Erkrankung, bei der der Dopamin- und Eisenmetabolismus eine relevante Rolle spielen. Eine positive Familienanamnese ist besonders bei Patienten mit frühem Beginn (vor dem 45. Lebensjahr) mit einer Häufigkeit von 40 bis 92 % sehr oft zu finden.

Diagnostik

Die Diagnose des RLS wird klinisch gestellt. Eine Polysomnographie ist zur Diagnosestellung nicht zwingend erforderlich, kann aber hilfreich sein (z. B. zum Nachweis von periodischen Beinbewegungen im Schlaf, PLMS).

Kriterium	Beschreibung
1. Bewegungsdrang	Drang, die Beine zu bewegen, meist begleitet oder ausgelöst durch Missempfindungen.
2. Ruhe/Inaktivität	Beginn oder Verschlechterung der Symptome beim Liegen oder Sitzen.
3. Besserung durch Bewegung	Teilweise oder vollständige Besserung durch Laufen, Gehen oder Strecken.
4. Zirkadiane Rhythmik	Auftreten oder Verschlimmerung ausschließlich am Abend oder in der Nacht.
5. Ausschluss	Symptome sind nicht durch andere Erkrankungen (Mimics) erklärbar.

Labordiagnostik: Bei allen Personen mit RLS soll der Eisenstoffwechsel bestimmt werden (bei Diagnose, vor Therapiebeginn und bei Verschlechterung):

• Serumferritin
• Transferrin und Transferrinsättigung
• Eisen und Eisenbindungskapazität
• Blutbild

Differenzialdiagnosen und RLS-Mimics

Krankheitsbilder, die ähnliche Symptome verursachen, müssen abgegrenzt werden.

Erkrankung	Unterscheidungsmerkmal zum RLS
Polyneuropathie (PNP)	Symmetrisch sockenförmig, oberflächliches Brennen/Kribbeln, keine vollständige Besserung durch Bewegung.
Nächtliche Wadenkrämpfe	Plötzliche Kontraktion einzelner Muskeln, Erleichterung durch Dehnen.
Claudicatio intermittens	Schmerzzunahme beim Gehen, Erleichterung beim Stillstehen.
Venöse Insuffizienz	Zunahme bei langem Stehen, Besserung durch Hochlagern.

Therapie

Die Indikation zur medikamentösen Therapie richtet sich nach der Beeinträchtigung der Lebens- und Schlafqualität. Die kontinuierliche Behandlung sollte so spät wie möglich und in der niedrigstmöglichen Dosierung erfolgen.

Stufe / Situation	Therapieempfehlung	Bemerkung
Leichtes RLS + Ferritin ≤ 75 µg/l	Orale Eisensubstitution	80-100 mg Eisen-Ionen (Fe2+) zweimal täglich mit Vitamin C.
Mittel- bis schweres RLS oder orale Intoleranz	Intravenöse Eisensubstitution	Ferrocarboxymaltose (FCM), z.B. 1000 mg einmalig.
Unzureichende Eisenwirkung / Mittel-schweres RLS	Non-Ergot-Dopaminagonisten	Rotigotin, Ropinirol oder Pramipexol. Monotherapie anstreben!
Alternativ (Off-Label)	Gabapentinoide	Gabapentin oder Pregabalin (geringeres Augmentationsrisiko).
Therapieversagen / Augmentation	Opioide	Oxycodon/Naloxon ret. als Mittel zweiter Wahl.

Wichtige medikamentöse Hinweise:

• Levodopa: Darf nicht zur kontinuierlichen Behandlung eingesetzt werden (hohes Augmentationsrisiko). Nur intermittierend oder diagnostisch (max. 100 mg).
• Kontraindizierte Medikamente: Neuroleptika und bestimmte Antidepressiva (z. B. Mirtazapin, Citalopram, Venlafaxin) können ein RLS auslösen oder verstärken.

Augmentation

Die Augmentation ist eine paradoxe Verschlechterung der Symptome unter dopaminerger Therapie.

Diagnostische Kriterien:

• Vorverlagerung des Symptombeginns um ca. 2 Stunden.
• Mögliche Ausbreitung auf andere Körperteile.
• Zunahme der Intensität der Beschwerden.
• Abnahme der Wirkung der dopaminergen Medikation.

Management der Augmentation:

1. Eisenstatus kontrollieren: Substitution bei Ferritin ≤ 75 µg/l oder Transferrinsättigung < 20 %.
2. Dosisreduktion: Dopaminerge Medikation bis zur zugelassenen Maximaldosis reduzieren oder aufteilen.
3. Umstellung: Bei Levodopa auf Dopaminagonisten wechseln. Bei Dopaminagonisten auf ein langwirksames Präparat (Rotigotin-Pflaster) oder Opiate umstellen.

Besondere Patientengruppen

• Schwangerschaft: Eisensubstitution bei Ferritin ≤ 75 µg/l. Eine intravenöse Gabe (FCM) ist ab dem zweiten Trimenon sicher. Dopaminagonisten sollten vermieden werden.
• Kinder und Jugendliche: Die medikamentöse Therapie der ersten Wahl ist die Eisensubstitution (oral, bei Versagen i.v. unter stationärer Aufsicht).

Praxis-Tipp

Bestimmen Sie bei jedem RLS-Patienten den Eisenstatus (Ferritin, Transferrinsättigung) nüchtern am Morgen. Setzen Sie Levodopa niemals als Dauertherapie ein, um das Risiko einer Augmentation zu minimieren.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist eine Polysomnographie bei RLS indiziert?

Sie ist zur Diagnosestellung nicht zwingend erforderlich, aber hilfreich zum Ausschluss von schlafbezogenen Atmungsstörungen oder zum Nachweis von periodischen Beinbewegungen (PLMS).

Ab welchem Ferritin-Wert sollte bei RLS Eisen substituiert werden?

Bei einem Serumferritin von ≤ 75 µg/l oder einer Transferrinsättigung < 20 % sollte eine Eisensubstitution (oral oder intravenös) erfolgen.

Was ist eine Augmentation beim RLS?

Eine paradoxe Verschlechterung der RLS-Symptome (z. B. früherer Beginn um ca. 2 Stunden, Ausbreitung, Intensitätszunahme) unter einer dopaminergen Therapie.

Darf Levodopa zur Dauertherapie des RLS eingesetzt werden?

Nein, aufgrund des hohen Augmentationsrisikos darf Levodopa nur intermittierend oder diagnostisch mit einer Maximaldosis von 100 mg verwendet werden.

Welche Medikamente können ein RLS verschlechtern?

Insbesondere Neuroleptika (antidopaminerg) sowie bestimmte Antidepressiva wie Mirtazapin, Citalopram, Paroxetin oder Venlafaxin.