Spontanpneumothorax: S3-Leitlinie (AWMF)

Auf einen Blick

• Die Unterscheidung zwischen primärem (PSP) und sekundärem Spontanpneumothorax (SSP) ist essenziell für die Therapieentscheidung.
• Der Röntgen-Thorax p.a. im Stehen in Inspiration ist die Bildgebung der ersten Wahl.
• Bei symptomatischem PSP wird primär eine Nadelaspiration oder eine kleinlumige Thoraxdrainage (≤14 Ch.) empfohlen.
• Patienten mit SSP müssen stationär aufgenommen und primär mit einer Thoraxdrainage versorgt werden.
• Ein Spannungspneumothorax ist ein lebensbedrohlicher Notfall und erfordert die sofortige Entlastung.

Hintergrund

Der Spontanpneumothorax wird klinisch in zwei Hauptformen unterteilt, was entscheidende Bedeutung für die Diagnostik und Therapie hat.

Merkmal	Primärer Spontanpneumothorax (PSP)	Sekundärer Spontanpneumothorax (SSP)
Definition	Ohne vorbestehende Lungenerkrankung, Alter < 45 Jahre	Mit vorbestehender Lungenerkrankung oder Alter ≥ 45 Jahre mit Nikotinabusus
Patientenalter	35 ± 18 Jahre	53 ± 20 Jahre
Klinisches Bild	Oft beschwerdefrei oder geringe Symptome	Ausgeprägte Symptome (Dyspnoe), oft schwerwiegender
Begleiterkrankungen	Selten	Häufig

Zu den häufigsten Ursachen eines SSP zählen obstruktive Lungenerkrankungen (COPD, Emphysem, schweres Asthma), Infektionen (Pneumocystis jiroveci, Tuberkulose), interstitielle Lungenerkrankungen und maligne Tumoren.

Risikofaktoren und Auslöser

• Rauchen: Erhöht das Risiko signifikant (Lebenszeitrisiko bei rauchenden Männern 12 % vs. 0,1 % bei Nichtrauchern). Empfehlungsgrad A: Aufklärung und Tabakentwöhnung anbieten.
• Körperbau: Große, schlanke Patienten haben ein höheres Risiko für einen PSP.
• Kein Zusammenhang: Körperliche Anstrengung, Sport, Fliegen oder Wetterumschwünge lösen keinen Pneumothorax aus.

Diagnostik

Die Diagnose wird durch bildgebende Verfahren gesichert. Lungenfunktionsuntersuchungen sind im akuten Stadium nicht indiziert.

Methode	Stellenwert und Empfehlung
Röntgen-Thorax	Empfehlungsgrad A: p.a.-Aufnahme im Stehen in Inspiration ist die Bildgebung der 1. Wahl.
Ultraschall	Empfehlungsgrad B: Alternativ zum Röntgen bei ausreichender Qualifikation (z.B. postinterventionell oder Trauma).
CT-Thorax	Empfehlungsgrad B: Nur bei unklaren Befunden, komplizierenden Konstellationen oder Verdacht auf SSP.

Ausmaß des Pneumothorax: Ein großer Pneumothorax liegt vor, wenn die Summe der intrapleuralen Abstände (Apex + lateral obere Hälfte + lateral untere Hälfte) ≥ 4 cm beträgt (Collins-Formel, Empfehlungsgrad A).

Therapie des primären Spontanpneumothorax (PSP)

Die Therapie richtet sich nach der Symptomatik und der Größe des Pneumothorax.

Stufe	Therapie	Indikation / Bemerkung
1	Verlaufsbeobachtung	Empfehlungsgrad A: Kleiner PSP ohne Atemnot. Ambulante Führung möglich (Kontrolle nach 24h).
2	Nadelaspiration oder Drainage	Empfehlungsgrad A: Bei Atemnot oder großem PSP. Kleinlumige Drainagen (≤ 14 Ch.) bevorzugen.
3	Thoraxdrainage	Empfehlungsgrad A: Nach erfolgloser Aspiration, bei bilateralem PSP oder Spannungspneumothorax.
4	Operation (VATS)	Empfehlungsgrad A: Bei persistierendem Luftleck, Rezidiv, Hämatopneumothorax. Partielle Pleurektomie zur Rezidivprophylaxe.

Hinweis: Eine routinemäßige Sogtherapie nach Reexpansion wird nicht empfohlen (Empfehlungsgrad A).

Therapie des sekundären Spontanpneumothorax (SSP)

Der SSP geht mit einer höheren Morbidität und Letalität einher. Die Patienten müssen stationär behandelt werden (Empfehlungsgrad A).

• Primärtherapie: Anlage einer kleinlumigen Thoraxdrainage (≤ 14 Ch.) und Sauerstoffgabe bei neu aufgetretener oder zunehmender Atemnot (Empfehlungsgrad A).
• Interdisziplinäre Beurteilung: Innerhalb von 24 Stunden pneumologisch/thoraxchirurgisch vorstellen (Empfehlungsgrad A).
• Operation: Bei persistierender Fistel oder zur Rezidivprophylaxe individuell abwägen (VATS bevorzugt, Empfehlungsgrad A). Bei Lungenfibrose OP-Indikation sehr zurückhaltend stellen.
• Pleurodese: Chemische Pleurodese (z.B. Talkum) über die Drainage, wenn eine OP kontraindiziert ist (Empfehlungsgrad A).

Sonderfälle und Notfälle

Situation	Maßnahme / Empfehlung
Spannungspneumothorax	Lebensbedrohlicher Notfall! Empfehlungsgrad A: Unverzügliche Entlastung (Drainage).
Katamenialer Pneumothorax	Tritt bei Frauen zyklusabhängig auf. Empfehlungsgrad B: Gynäkologische Mitbeurteilung (Verdacht auf Endometriose).
Postinterventionell	Nach Lungenpunktion etc. Empfehlungsgrad A: Beobachtung für 1-4 Stunden bis zum Ausschluss eines Pneumothorax.
Tauchen	Empfehlungsgrad A: Dauerhaftes Tauchverbot, es sei denn nach bilateraler offener Pleurektomie mit normaler Lungenfunktion.

Praxis-Tipp

Verwenden Sie bei der primären Drainagetherapie sowohl beim PSP als auch beim SSP kleinlumige Thoraxdrainagen (≤ 14 Ch.). Diese sind genauso effektiv wie großlumige Drainagen, verursachen aber signifikant weniger Schmerzen und Komplikationen.

Häufig gestellte Fragen

Darf ein Patient nach einem Spontanpneumothorax wieder fliegen?

Ja, sobald eine vollständige Wiederausdehnung der Lunge mittels Röntgen gesichert wurde. Bei lungenkranken Patienten führt Fliegen nicht zu mehr Rezidiven als bei lungengesunden Passagieren.

Ist körperliche Anstrengung ein Auslöser für einen Pneumothorax?

Nein, es gibt keine Evidenz für einen Zusammenhang zwischen körperlicher Anstrengung (z.B. Sport, schweres Heben) und der Entstehung eines Pneumothorax.

Wann ist ein CT-Thorax indiziert?

Ein CT wird nicht routinemäßig empfohlen, sondern nur bei unklaren Befunden, komplizierenden Konstellationen (z.B. Hämatopneumothorax, Rezidiv) oder zum Ausschluss von Grunderkrankungen bei Verdacht auf einen sekundären Spontanpneumothorax.

Ab wann spricht man von einem sekundären Spontanpneumothorax (SSP)?

Ein SSP liegt vor bei vorbestehender Lungenerkrankung, pulmonalen Symptomen vor dem Ereignis oder bei Patienten ab 45 Jahren mit Nikotinabusus.

Darf ein Patient nach einem Pneumothorax noch tauchen?

Nein, Tauchen mit Überdruckflaschen (Scuba diving) ist dauerhaft kontraindiziert, es sei denn, es erfolgte eine offene chirurgische bilaterale Pleurektomie mit anschließender normaler Lungenfunktion.