Nekrotisierende Enterokolitis (NEK): Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Inzidenz der operierten NEK liegt bei Frühgeborenen unter 1500 g in Deutschland bei 2 bis 4 %.
- •Muttermilch und der Verzicht auf Formulanahrung in den ersten Lebenswochen sind die wichtigsten präventiven Maßnahmen.
- •Die modifizierte Bell-Klassifikation teilt die NEK in Verdachtsdiagnose (I), definitive (II) und fortgeschrittene Erkrankung (III) ein.
- •Pneumatosis intestinalis im Röntgenbild ist nahezu beweisend für eine NEK.
- •Eine absolute Operationsindikation besteht bei einer Perforation (Pneumoperitoneum).
- •Probiotika (v.a. Kombinationspräparate) können in Risikokollektiven zur Prävention erwogen werden.
Hintergrund
Die Nekrotisierende Enterokolitis (NEK) ist eine entzündliche Erkrankung, die disseminiert oder kontinuierlich im gesamten Gastrointestinaltrakt auftreten kann. Sie betrifft fast ausschließlich Früh- und Neugeborene und ist der häufigste gastrointestinale Notfall in dieser Altersgruppe. Die Letalität liegt international bei 15-30 %.
Als Hauptrisikofaktoren gelten Unreife in Kombination mit Formulanahrung. Die Pathogenese ist multifaktoriell (intestinale Unreife, mikrobielle Dysbiose, Ischämie, immunologische Unreife). Die NEK muss von der fokalen intestinalen Perforation (FIP/SIP) abgegrenzt werden, die meist bei noch unreiferen Kindern in der ersten Lebenswoche auftritt.
Klassifikation
Der Schweregrad der NEK wird nach der modifizierten Bell-Klassifikation eingeteilt. Ab Stadium II muss die Kinderchirurgie zwingend eingebunden werden.
| Stadium | Systemische Zeichen | Gastrointestinale Zeichen | Radiologische Zeichen |
|---|---|---|---|
| Ia (Verdacht) | Temperaturinstabilität, Apnoen, Bradykardien | Magenreste, Erbrechen, okkulte Blutungen | Normal oder geringe Dilatation/Ileus |
| Ib (Verdacht) | Wie Ia | Blutige Stühle | Wie Ia |
| IIa (Definitiv) | Wie Ia, wenig krank | Fehlende Darmgeräusche, Schmerzen | Pneumatosis intestinalis, Ileus |
| IIb (Definitiv) | Milde Azidose, Thrombozytopenie, mäßig krank | Bauchwanderythem, evtl. Resistenz | Portalvenöses Gas, evtl. Ascites |
| IIIa (Fortgeschritten) | Schwere Azidose, Hypotension, Neutropenie | Generalisierte Peritonitis, intakter Darm | Definitiv Ascites |
| IIIb (Fortgeschritten) | Wie IIIa, schwer krank | Wie IIIa, Darm perforiert | Pneumoperitoneum |
Diagnostik
Die Diagnostik stützt sich auf Klinik, Bildgebung und Laborverläufe. Eine Re-Evaluation muss engmaschig (alle 3-6 Stunden) erfolgen.
- Klinik: Steigendes Magenvolumen, galliges/blutiges Erbrechen, zunehmender Bauchumfang, blutige Stühle, Sepsiszeichen.
- Röntgen (Abdomen a.p.): Pneumatosis intestinalis ist nahezu beweisend für eine NEK. Weitere Zeichen: portalvenöses Gas, freie Luft ("Football sign"), fixierte Darmschlingen.
- Sonographie: Nachweis von portalvenösem Gas, intramuraler Luft, verdickten Darmwänden oder fehlender Darmdurchblutung (Farb-Doppler).
- Labor: Leukozyten, Thrombozyten, CRP-Verlauf, IL-6, Laktat. Ein akuter Abfall der absoluten Monozytenzahl > 20 % weist frühzeitig auf eine NEK hin. Fäkale Biomarker (wie Calprotectin) eignen sich aufgrund niedriger Spezifität nicht als frühes Screening.
Konservative Therapie
Die symptomatische Basistherapie umfasst:
- Nahrungskarenz und großlumige Magenablaufsonde
- Schmerztherapie (zeitnah, nicht aus Angst vor Symptomverschleierung zurückhalten)
- Kreislauftherapie: Volumengabe, Katecholamine, Hämatokrit > 30-40 % halten
- Beatmung: Frühzeitige Intubation bei Bedarf; nicht-invasive nasopharyngeale Beatmung ist bei schwerer NEK kontraindiziert
- Antibiotika: Kalkulierte Therapie (i.d.R. 10 Tage). Bei Stadium I und negativem CRP (< 10 mg/l) kann die Antibiose bei Sistieren der Symptomatik nach 48 Stunden beendet werden.
Chirurgische Therapie
Die Entscheidung zur Operation wird individuell zwischen Neonatologie und Kinderchirurgie getroffen.
| Indikation | Kriterien |
|---|---|
| Absolut | Perforation (Pneumoperitoneum) |
| Relativ | Fixierte Darmschlingen (>24h), portalvenöses Gas, palpabler Bauchtumor, Bauchwanderythem, klinische Verschlechterung |
Als Verfahren stehen die Laparotomie (meist mit Resektion und Stomaanlage) und die Peritonealdrainage zur Verfügung. Beide Verfahren zeigen in Studien keinen eindeutigen Überlebensvorteil gegenüber dem anderen. Die Drainage wird häufig bei sehr unreifen Kindern (< 1000 g) als überbrückende Maßnahme eingesetzt, erfordert aber in bis zu 80 % der Fälle eine spätere Laparotomie.
Prävention
- Ernährung: Die Gabe von Muttermilch oder gespendeter Frauenmilch senkt das NEK-Risiko signifikant. Formulanahrung sollte in den ersten Lebenswochen bei sehr unreifen Frühgeborenen vermieden werden.
- Probiotika: Können in Risikokollektiven eingesetzt werden. Eine Wirksamkeit ist nur für Mehrfachpräparate belegt (besonders vielversprechend: Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium infantis in Kombination mit Muttermilch).
- Medikamente: Enterale Antibiotikaprophylaxe, H2-Blocker (erhöhen das Risiko!) oder routinemäßige Einläufe werden nicht empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei Neugeborenen mit Nahrungsunverträglichkeit auf das Differenzialblutbild: Ein akuter Abfall der absoluten Monozytenzahl um mehr als 20 % ist ein starker früher Warnhinweis auf eine NEK.