Dammriss III. und IV. Grades: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Bei unklarem Befund nach vaginaler Geburt immer einen erfahrenen Facharzt hinzuziehen und im Zweifel den höhergradigen Riss diagnostizieren.
- •Die operative Versorgung erfolgt in Regional- oder Allgemeinanästhesie mit atraumatischem, langsam resorbierbarem Nahtmaterial.
- •Eine einmalige perioperative Antibiotikagabe wird empfohlen.
- •Postoperativ sollen Laxantien für mindestens 2 Wochen verabreicht werden.
- •Bei Folgegeburten kann eine elektive Sectio angeboten werden, bei vaginaler Entbindung ist eine Episiotomie restriktiv anzuwenden.
Hintergrund
Höhergradige Dammrisse (Grad III und IV) treten bei etwa 1,9 % (Grad III) bzw. 0,1 % (Grad IV) der vaginalen Geburten auf. Eine exakte Diagnostik und fachgerechte Versorgung sind essenziell, um Spätfolgen wie anale Inkontinenz zu vermeiden.
Risikofaktoren (Auswahl):
- Forzeps (OR 2,9 – 4,9)
- Geburtsgewicht > 4 kg (OR 1,4 – 5,2)
- Mediane Episiotomie (OR 2,4 – 2,9)
- Nulliparität (OR 2,4)
Protektive Faktoren:
- Mediolaterale Episiotomie bei vaginal-operativer Entbindung
- Perineale feuchte Kompressen
- Dammmassage
Klassifikation
Ein höhergradiger Dammriss liegt vor, wenn mindestens der M. sphincter ani externus verletzt ist.
| Grad | Definition | Unterteilung |
|---|---|---|
| Dammriss III | Sphinkter verletzt, Rektumwand intakt | IIIa: < 50 % der Muskeldicke des M. sphincter ani externus zerrissen<br>IIIb: > 50 % der Muskeldicke des M. sphincter ani externus zerrissen<br>IIIc: M. sphincter ani externus und internus zerrissen |
| Dammriss IV | Sphinkter verletzt, Rektum eröffnet | - |
| Sonderform | Riss der analen Schleimhaut bei intaktem M. sphincter ani externus ("buttonhole tear") | - |
Diagnostik
Nach jeder vaginalen Geburt soll ein Dammriss III/IV durch sorgfältige Inspektion und/oder Palpation (vaginal und anorektal) ausgeschlossen werden.
- Bei unklaren Wundverhältnissen soll ein Arzt mit hoher Fachkompetenz (Gynäkologe oder Koloproktologe) beigezogen werden.
- Im Zweifelsfall sollte der höhergradige Dammriss als Diagnose gewählt werden.
Operative Versorgung
Die Versorgung soll in adäquater Regional- oder Allgemeinanästhesie zur maximalen Sphinkterrelaxation und unter aseptischen Bedingungen erfolgen. Ein erfahrener Facharzt soll zur Verfügung stehen. In Ausnahmefällen kann die Versorgung bis zu 12 Stunden postpartal erfolgen.
Allgemeine Maßnahmen:
- Einmalige perioperative Antibiotikagabe (soll).
- Verwendung von atraumatischem, langsam resorbierbarem Nahtmaterial (sollte).
- Anlage eines Anus praeter soll nicht erfolgen.
Spezifische Nahttechniken:
| Struktur | Nahttechnik | Fadenstärke |
|---|---|---|
| Rektum (bei DR IV) | Stoß auf Stoß, atraumatisch | 3-0 |
| M. sphincter ani internus | Adaptation mit atraumatischen Einzelknopfnähten | 3-0 |
| M. sphincter ani externus | U-Nähte. Stoß-auf-Stoß oder überlappende Technik (nach Routine des Operateurs). Bei inkomplettem Riss: Stoß-auf-Stoß. | 2-0 |
Maßnahmen für das Wochenbett
- Laxantien: Postoperative Gabe sollte für mindestens 2 Wochen erfolgen.
- Hygiene: Tägliche Reinigung mit fließendem Wasser (z. B. Wechselduschen) wird empfohlen. Sitzbäder oder Wundsalben sollten nicht angewandt werden.
- Schmerztherapie: Kühlende Auflagen sollten angewandt werden. Auf ausreichende Analgesie soll geachtet werden, um Harn- und Stuhlverhalt zu vermeiden.
- Untersuchung: Bei unkompliziertem Verlauf sollte auf eine rektale Untersuchung verzichtet werden.
Nachsorge
Etwa 3 Monate postpartal sollte eine gynäkologische oder koloproktologische Nachuntersuchung erfolgen (Anamnese bzgl. Inkontinenz, Inspektion, vaginale/rektale Palpation). Eine Zuweisung zur Physiotherapie (Beckenbodentraining) sollte erfolgen. Bei persistierenden Beschwerden soll eine Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum stattfinden.
Empfehlungen für Folgegeburten
- Frauen nach Dammriss III/IV sollte eine elektive Sectio caesarea angeboten werden (insbesondere bei persistierender Stuhlinkontinenz, reduzierter Sphinkterfunktion oder fetaler Makrosomie).
- Bei angestrebter Spontanentbindung soll eine ausführliche Aufklärung erfolgen und eine Episiotomie nur restriktiv angewendet werden.
💡Praxis-Tipp
Verordnen Sie postoperativ konsequent Laxantien für mindestens 2 Wochen und verzichten Sie bei einem unkomplizierten Heilungsverlauf im Wochenbett auf rektale Untersuchungen.