Morbus Wilson: Leitlinie (AWMF/DGN)
📋Auf einen Blick
- •Bei unklarer Lebererkrankung oder extrapyramidaler Bewegungsstörung (besonders < 45 Jahre) muss differenzialdiagnostisch an Morbus Wilson gedacht werden.
- •Ein genetisches Familienscreening von Angehörigen (Geschwister, Kinder) diagnostizierter Patienten ist obligat.
- •Die Diagnosesicherung erfolgt über eine Kombination aus Klinik, Labor (Coeruloplasmin, 24h-Urinkupfer) und Genetik, oft unterstützt durch den Leipzig-Score.
- •Chelatbildner (D-Penicillamin, Trientine) sind das Mittel der Wahl zur Initialtherapie bei symptomatischen Patienten und müssen einschleichend dosiert werden.
- •Die Therapie darf in der Schwangerschaft nicht unterbrochen werden; die Dosis der Chelatbildner wird im letzten Trimenon auf 2/3 reduziert.
Hintergrund
Der Morbus Wilson (hepatolentikuläre Degeneration) ist eine autosomal-rezessive Störung des hepatischen Kupferstoffwechsels. Ursächlich sind Mutationen im ATP7B-Gen, was zu einer gestörten biliären Kupferexkretion und einem verminderten Einbau von Kupfer in Coeruloplasmin führt. Die toxische Kupferakkumulation betrifft vorrangig Leber und Gehirn. Unbehandelt verläuft die Erkrankung tödlich, bei rechtzeitiger und lebenslanger Therapie ist die Lebenserwartung jedoch nicht verkürzt.
Klinische Manifestation
Das Manifestationsalter liegt meist zwischen dem 5. und 45. Lebensjahr. Bis zur Pubertät überwiegt oft die hepatische Symptomatik, danach treten vermehrt zentralnervöse Störungen auf.
| Organsystem | Typische Symptome |
|---|---|
| Leber | Asymptomatische Transaminasenerhöhung, Steatose, akute/chronische Hepatitis, Leberzirrhose, akutes Leberversagen |
| Nervensystem | Tremor (Ruhe-, Halte-, Intentionstremor), Dysarthrie, Ataxie, Hypo-/Bradykinese, Rigidität, Dystonie, choreoathetoide Dyskinesien |
| Psyche | Persönlichkeitsstörungen, Affektlabilität, Depression, kognitive Störungen, Psychosen |
| Augen | Kayser-Fleischer-Kornealring, Sonnenblumenkatarakt |
| Weitere | Coombs-negative Hämolyse, Kardiomyopathie, renale tubuläre Azidose, Osteoporose, Amenorrhoe |
Diagnostik
Jede unklare Steatose der Leber, Transaminasenerhöhung bzw. Hyperbilirubinämie und jede unklare extrapyramidale Bewegungsstörung (insbesondere bis zum 45. Lebensjahr) erfordern den differenzialdiagnostischen Ausschluss eines Morbus Wilson.
Zur laborchemischen Basisdiagnostik gehören:
- Erhöhte Urinkupferausscheidung: > 100 µg/24 h (bei Kindern sind nur Werte < 40 µg/24 h sicher unauffällig)
- Erniedrigtes Serumcoeruloplasmin: < 20 mg/dl (typischerweise < 10 mg/dl)
- Erniedrigtes Serumkupfer: < 70 µg/dl
- Erhöhtes freies Serumkupfer: > 10 µg/dl (bzw. REC > 18,5 %)
Zur Diagnosesicherung wird der Leipzig-Score empfohlen. Ein Score von ≥ 4 macht die Diagnose hochwahrscheinlich:
| Kriterium | Befund | Punkte |
|---|---|---|
| Kayser-Fleischer-Ring | Vorhanden | 2 |
| Neuropsychiatrische Symptome | Leicht / Schwer | 1 / 2 |
| Coombs-negative hämolytische Anämie | Vorhanden | 1 |
| Urinkupfer (24h) | 40–100 µg / > 100 µg | 1 / 2 |
| Leberkupfer | 50–250 µg/g / > 250 µg/g | 1 / 2 |
| Coeruloplasmin | 10–20 mg/dl / < 10 mg/dl | 1 / 2 |
| ATP7B-Mutationsnachweis | Heterozygot / Homozygot (pathogen) | 1 / 4 |
Ein genetisches Familienscreening von Angehörigen diagnostizierter Patienten ist obligat (Geschwister Risiko ca. 25 %, Kinder ca. 0,5 %).
Therapie
Die Therapie zielt darauf ab, eine negative Kupferbilanz zu erreichen (Initialtherapie) und anschließend eine physiologische Kupferbilanz aufrechtzuerhalten (Erhaltungstherapie). Die Behandlung muss lebenslang erfolgen.
| Wirkstoff | Initialdosis (Erwachsene) | Erhaltungsdosis | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| D-Penicillamin | 150 mg/d (einschleichend über Monate) | 600–1500 mg/d | Mittel der Wahl zur Initialtherapie. Zwingend: Kombination mit 20 mg Pyridoxin/d. |
| Trientine-Dihydrochlorid | 200 mg/d (einschleichend) | 600–800 mg/d | Alternative bei D-Penicillamin-Unverträglichkeit. Günstigeres Sicherheitsprofil. |
| Zinkacetat/-glukonat | - | 3 x 50 mg/d (elementares Zink) | Mittel der Wahl für präsymptomatische Patienten und zur Erhaltungstherapie. |
Wichtige Therapieprinzipien:
- Einschleichender Beginn: Chelatbildner müssen langsam eindosiert werden, um eine paradoxe neurologische Verschlechterung durch zu rasche Kupfermobilisation zu vermeiden.
- Schwangerschaft: Die Therapie darf nicht unterbrochen werden. Die Dosis der Chelatbildner wird im letzten Trimenon auf 2/3 reduziert.
- Akutes Leberversagen: Indikation zur Lebertransplantation prüfen (New Wilson Index). Zur Überbrückung kann "high-volume plasma exchange" eingesetzt werden.
Verlaufskontrolle
- Urinkupfer: Zielwert unter Chelatortherapie (nach 2-tägiger Pause) < 100 µg/d. Unter Zinktherapie (ohne Pause) < 150 µg/d.
- Bildgebung: cMRT-Kontrolle nach 2 Jahren, danach alle 4 bis 6 Jahre oder bei neurologischer Verschlechterung.
- Klinik: Regelmäßige Überwachung der Leberfunktion und des neurologischen Status.
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie die medikamentöse Therapie bei Morbus Wilson niemals ab – auch nicht in der Schwangerschaft. Eine Unterbrechung kann zu einer lebensbedrohlichen Kupferreakkumulation mit akutem Leberversagen führen. Chelatbildner müssen initial zwingend langsam eingeschlichen werden.