Sekundäre Eisenüberladung bei Anämien: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Der Therapiebeginn ist indiziert bei wiederholtem Serumferritin > 1000 µg/l oder Erreichen des methodenspezifischen Lebereisen-Grenzwerts (meist nach 10-15 Transfusionen).
- •Kardio-MRT (T2*) und Lebereisenmessung (MRT) sind essenziell für die Therapiesteuerung und Risikostratifizierung.
- •Zur Chelattherapie stehen Deferasirox, Deferoxamin und Deferipron zur Verfügung, die alters- und indikationsspezifisch eingesetzt werden.
- •Eine intensivierte Therapie ist zwingend erforderlich bei kardialen T2*-Werten < 10 ms oder neu aufgetretener Herzinsuffizienz.
- •Bei ausreichend hohem Hämoglobin (z.B. nach Stammzelltransplantation) ist die Aderlasstherapie die Methode der Wahl zur Eisenreduktion.
Hintergrund
Eine sekundäre Eisenüberladung (Siderose) entsteht meist durch regelmäßige Erythrozytentransfusionen oder eine gesteigerte enterale Eisenresorption bei ineffektiver Erythropoese. Überschüssiges Eisen überschreitet die Transferrin-Bindungskapazität, was zu toxischem, nicht-transferrin-gebundenem Eisen (NTBI) und labilem Plasmaeisen (LPI) führt. Dies verursacht oxidative Schäden, die vor allem Herz, Leber und endokrine Organe betreffen. Herzinsuffizienz und Arrhythmien infolge einer Myokardsiderose sind die häufigsten Todesursachen.
Diagnostik und Monitoring
Zur Erfassung des Eisenstatus und Siderose-bedingter Organschäden sollten regelmäßige Untersuchungen durchgeführt werden (Empfehlungsgrad B). Ein einzelner Ferritinwert ist als Akut-Phase-Protein unzuverlässig; entscheidend ist der Trend.
| Parameter | Methode | Intervall | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Serumferritin | Blutentnahme | Monatlich | Zielwert < 500-1000 µg/l |
| Lebereisengehalt (LIC) | MRT (z.B. FerriScan, R2*) | Jährlich | Goldstandard zur Therapiesteuerung |
| Herzeisen | Kardio-MRT (T2*) | Jährlich (ab 10 J.) | Zielwert ≥ 20 ms |
| Endokrine Funktion | Labor (Glukose, TSH, etc.) | Jährlich | Erkennung von Spätschäden |
Indikation zur Chelattherapie
Der Beginn einer Eiseneliminationstherapie ist indiziert (Empfehlungsgrad B), wenn:
- Das Serumferritin wiederholt > 1000 µg/l liegt (und ein inflammatorischer Anstieg ausgeschlossen ist).
- Der Lebereisengehalt den methodenspezifischen Grenzwert erreicht.
- Faustregel: Meist nach 10-15 Transfusionen (ca. 200 ml Erythrozytenkonzentrat/kgKG) erreicht.
Die Lebereisenkonzentration soll nicht wesentlich über dem Indikationswert liegen. Bei Ferritin < 500 µg/l oder LIC < 3 mg/g Trockengewicht muss die Therapie in Rücksprache mit einem Zentrum angepasst werden (Empfehlungsgrad A).
Medikamentöse Therapie (Chelatbildner)
| Wirkstoff | Standarddosis | Applikation | Häufige Nebenwirkungen |
|---|---|---|---|
| Deferoxamin (DFO) | 40-60 mg/kg/d | s.c. / i.v. (über 12h, 7 Tage/Woche) | Lokalreaktionen, Hör-/Sehstörungen, Wachstumsstörung bei Kindern < 3 J. |
| Deferasirox (DSX) | 14-28 mg/kg/d | Oral (1x täglich) | Gastrointestinal, Nephrotoxizität (Kreatinin ↑), Transaminasen ↑ |
| Deferipron (DFP) | 75-100 mg/kg/d | Oral (3x täglich) | Gastrointestinal, Arthralgie, schwere Neutropenie/Agranulozytose |
Hinweis: DFP erfordert im ersten Jahr wöchentliche Blutbildkontrollen. DSX erfordert regelmäßige Kontrollen der Nierenfunktion (Kreatinin, Cystatin C, Urin).
Intensivierte Eiseneliminationstherapie
Eine intensivierte Therapie (z.B. kontinuierliche i.v. DFO-Gabe oder Kombinationstherapien) wird bei folgenden Indikationen empfohlen (Empfehlungsgrad B):
| Indikationsart | Kriterien |
|---|---|
| Absolute Indikation | - Kardiale MRT-T2*-Werte < 10 ms<br>- Neu auftretende Herzrhythmusstörungen oder Herzinsuffizienz |
| Relative Indikation | - Lebereisenkonzentration über Risikoschwellenwert<br>- Gestörte Glukosetoleranz / Diabetes mellitus<br>- Vorbehandlung vor Stammzelltransplantation (SZT) bei starker Überladung |
Aderlasstherapie
Voraussetzung für einen Aderlass ist ein ausreichend hoher Hämoglobingehalt (Empfehlungsgrad B). Indiziert z.B. nach Stammzelltransplantation oder bei bestimmten kongenitalen dyserythropoetischen Anämien (CDA). Ziel ist eine Lebereisenkonzentration unterhalb der Chelattherapie-Indikationsgrenze.
Spezielle Krankheitsbilder
- Thalassaemia major: Primärtherapie < 2 Jahre: DFO. 2-6 Jahre: DFO oder DSX. > 6 Jahre: DSX oder DFO.
- Sichelzellkrankheit: Primärtherapie > 2 Jahre: DFO oder DSX. Ferritin ist hier oft krisenbedingt erhöht, daher ist die MRT-Lebereisenmessung besonders wichtig.
- Diamond-Blackfan-Anämie (DBA): Primärtherapie < 2 Jahre: DFO. > 2 Jahre: DSX oder DFO.
- Stammzell- und Gentherapie: Eisenüberladung verschlechtert die Prognose (VOD-Risiko, Infektionen). Ziel vor und nach SZT/Gentherapie: Kardio-T2* > 20 ms, LIC < 5 mg/g Trockengewicht.
💡Praxis-Tipp
Verlassen Sie sich zur Beurteilung des Körpereisengehaltes niemals auf einen einzelnen Serumferritinwert, da dieser als Akut-Phase-Protein stark schwanken kann. Nutzen Sie regelmäßige MRT-Messungen (T2*/R2*) zur Bestimmung des Leber- und Herzeisens, um die Chelattherapie sicher zu steuern.