Tonsillo-Pharyngitis: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Scoring-Systeme (Centor, McIsaac, FeverPAIN) dienen primär dem Ausschluss einer GABHS-Infektion.
- •Streptokokken-Schnelltests sind nur bei Kindern und Jugendlichen (3-15 Jahre) mit einem Score ≥ 3 sinnvoll.
- •Bei gutem klinischen Verlauf kann die Antibiotikatherapie bereits nach 5 Tagen beendet werden.
- •Die Indikation zur Tonsillektomie besteht bei ≥7 Episoden/12 Monate, ≥5 Episoden/Jahr in 24 Monaten oder ≥3 Episoden/Jahr in 36 Monaten.
- •Die Tonsillotomie ist eine Option bei gleichzeitiger Tonsillenhyperplasie (>Brodsky Grad I), birgt aber ein Risiko für eine sekundäre Tonsillektomie.
Hintergrund
Die Tonsillo-Pharyngitis ist ein häufiges Krankheitsbild, das zu erheblichen Einschränkungen in Schule und Beruf führen kann. Die aktuelle S3-Leitlinie unterscheidet klar zwischen konservativen und operativen Therapieansätzen. Wichtig ist zunächst der Ausschluss sogenannter Red Flags (z.B. Scharlach, infektiöse Mononukleose, schwere Immunsuppression), für die diese Leitlinienempfehlungen nicht gelten.
Diagnostik und Scoring-Systeme
Zur Risikoabschätzung einer GABHS-Infektion (Gruppe-A-Streptokokken) werden klinische Scoring-Systeme empfohlen. Ihre Stärke liegt vor allem im Ausschluss einer solchen Infektion bei symptomatischen Patienten.
| Score | Zielgruppe | Kriterien (je 1 Punkt) |
|---|---|---|
| Centor | ≥ 15 Jahre | Fieber > 38°C, fehlender Husten, geschwollene vordere Halslymphknoten, Tonsillenexsudat |
| McIsaac | ≥ 3 Jahre | Fieber > 38°C, fehlender Husten, schmerzhafte vordere Halslymphknoten, Tonsillenschwellung/-exsudat, Alter <15 J. (+1), 15-45 J. (0), >45 J. (-1) |
| FeverPAIN | ≥ 3 Jahre | Fieber in letzten 24h, belegte Tonsillen, Arztbesuch in ersten 3 Tagen, stark gerötete Tonsillen, kein Husten/Rhinitis |
Ein Streptokokken-Schnelltest ist nur bei Kindern und Jugendlichen (3 bis 15 Jahre) mit einem Score ≥ 3 von Wert. Ein routinemäßiger Rachenabstrich zur bakteriologischen Erreger- und Resistenzbestimmung soll bei akuten Halsschmerzen nicht erfolgen.
Konservative Therapie
Bei der medikamentösen Behandlung steht die zielgerichtete Antibiotikagabe im Fokus:
- Dauer: Bei gutem klinischen Verlauf kann die antibiotische Therapie nach 5 Tagen beendet werden.
- Wirkungseintritt: Bei Kindern und Jugendlichen ist binnen 24 Stunden nach zuverlässiger Einnahme mit einer Besserung der Symptome zu rechnen.
- Eradikation: Eine generelle Eradikationstherapie wird nicht empfohlen. Sie bleibt besonderen Fallkonstellationen vorbehalten (z.B. akutes rheumatisches Fieber, häufige Rezidive, Pingpong-Effekt in Gemeinschaftseinrichtungen).
Definition der Halsschmerzepisode
Für die Indikation zur operativen Versorgung ist die Häufigkeit der Episoden ausschlaggebend. Eine antibiotische Vorbehandlung ist nicht mehr zwingende Voraussetzung, jedoch eine ärztliche Dokumentation der Tonsillitis.
- Bis 15 Jahre: Halsschmerzen plus Fieber (> 38,3° C) ODER Tonsillenexsudat ODER neu aufgetretene, druckdolente Halslymphknoten ODER GABHS-Nachweis.
- Ab 15 Jahre: Halsschmerzen durch akute Tonsillitis, die eine normale Alltagsgestaltung verhindern.
Operative Therapie: Tonsillektomie (TE)
Die Tonsillektomie ist der konservativen Therapie überlegen, wenn die sogenannten Paradise-Kriterien erfüllt sind:
| Zeitraum | Mindestanzahl Episoden |
|---|---|
| Letzte 12 Monate | ≥ 7 |
| Letzte 24 Monate | ≥ 5 jährlich |
| Letzte 36 Monate | ≥ 3 jährlich |
Werden diese Zahlen nicht erreicht, wird bei Kindern und Jugendlichen eine Wartezeit (Watchful Waiting) von 6 bis 12 Monaten empfohlen, da eine Spontanremission möglich ist.
Tonsillotomie (TT) vs. Tonsillektomie
Die Tonsillotomie (Teilentfernung) bietet eine geringere postoperative Morbidität (z.B. weniger Schmerzen und Nachblutungen), birgt jedoch ein höheres Risiko für Entzündungen im verbliebenen Gewebe und eine eventuell notwendige sekundäre Tonsillektomie.
Eine TT sollte als Alternative zur TE erwogen werden, wenn gleichzeitig eine relevante Tonsillenhyperplasie vorliegt. Die Einteilung der Tonsillengröße erfolgt nach Brodsky:
| Brodsky-Grad | Einengung des Oropharynxdurchmessers |
|---|---|
| 0 | 0% |
| I | bis zu 25% |
| II | bis zu 50% |
| III | bis zu 75% |
| IV | mehr als 75% |
Eine TT erscheint erst ab einer Hyperplasie > Brodsky Grad I sinnvoll. Patienten müssen zwingend über das Risiko einer sekundären TE aufgeklärt werden.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei einem Centor- oder McIsaac-Score von unter 3 auf einen Streptokokken-Schnelltest. Bei gutem klinischen Verlauf können Sie ein verordnetes Antibiotikum bereits nach 5 Tagen absetzen.