Verletzungen der thorakolumbalen Wirbelsäule: DGU-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Die Einteilung erfolgt primär nach der AO Spine Klassifikation (A-, B- und C-Verletzungen) sowie dem neurologischen Status.
- •Morphologische Modifikatoren, wie der Grund-Deckplattenwinkel (GDW), sind entscheidend für die Therapiewahl.
- •Bei einem δ-GDW < 15-20° ist oft eine funktionelle Therapie möglich, bei > 15-20° wird eine operative Versorgung empfohlen.
- •Bei neurologischen Ausfällen sollte eine operative Dekompression schnellstmöglich (idealerweise innerhalb von 24 Stunden) erfolgen.
- •Die konservative Therapie fokussiert sich auf eine frühfunktionelle Mobilisation ohne äußere Ruhigstellung.
Hintergrund
Verletzungen der thorakolumbalen Wirbelsäule entstehen meist durch indirekte oder direkte Krafteinwirkung, am häufigsten durch übermäßige axiale Kompressions- sowie Flexionskräfte. Typische Ursachen sind Verkehrsunfälle, Sportunfälle, Arbeitsunfälle oder Bagatelltraumen bei reduzierter Knochenqualität (z.B. Osteoporose). Am häufigsten ist der thorakolumbale Übergang betroffen.
Klassifikationssysteme
Die Beurteilung der Verletzungsschwere und Stabilität erfolgt primär über die AO Spine Klassifikation und die Erhebung des neurologischen Defizits.
AO Spine Klassifikation
| Typ | Verletzungsart | Beschreibung |
|---|---|---|
| A | Kompressions-Verletzungen | A0: Querfortsatzfrakturen. A1-A4: Wirbelkörperfrakturen mit zunehmender Beteiligung von Bewegungssegmenten und Hinterkante. |
| B | Distraktions-Verletzungen | B1: Rein ossäre Verletzung (Chance-Fraktur). B2: Flexionsverletzung mit osteoligamentärer Läsion. B3: Extensionsverletzungen. |
| C | Dislokations-Verletzungen | Verletzung aller Säulen mit sichtbarer oder zu erwartender Translation. |
Neurologisches Defizit (Frankel-Score)
| Grad | Klinik |
|---|---|
| A | Keine Sensibilität und motorische Funktion |
| B | Sensibilität erhalten, keine motorische Funktion unterhalb der Läsion |
| C | Sensibilität erhalten, motorische Funktion (Kraft < 3/5) |
| D | Sensibilität erhalten, motorische Funktion (Kraft ≥ 3/5) |
| E | Normale Sensibilität und motorische Funktion |
Diagnostik
Die Basisdiagnostik umfasst mindestens eine konventionelle Röntgendiagnostik in 2 Ebenen.
- Bei Verdacht auf hochgradig instabile Frakturen: Primäre Röntgendiagnostik im Liegen.
- Bei stabilen Frakturverhältnissen: Nativröntgen im Stehen nach Mobilisation (wichtig zur Beurteilung der sagittalen Imbalance).
- Bei bewusstlosen Patienten oder unklarer Instabilität: Großzügige Indikation zur CT-Diagnostik.
- MRT ist indiziert bei neurologischen Symptomen ohne Korrelat im CT oder zur Beurteilung der hinteren Säule/Bandscheiben.
Morphologische Modifikatoren (MM)
Zur präzisen Beurteilung der Stabilität und Therapieplanung werden vier morphologische Modifikatoren herangezogen:
| Modifikator | Kriterium | Bedeutung für Therapie |
|---|---|---|
| MM 1 | Abweichung vom physiologischen Profil | Beurteilung über den Grund-Deckplattenwinkel (GDW). Differenz (δ-GDW) > 15-20° spricht für operative Therapie. |
| MM 2 | Zerstörung des Wirbelkörpers | Einteilung in Drittel. Dislokation > 2 mm im Endplattenbereich weist auf Bandscheibenschaden hin. |
| MM 3 | Einengung des Spinalkanals | Angabe der Querschnittsfläche in Prozent im Vergleich zu Nachbarsegmenten. |
| MM 4 | Bandscheibenverletzung | Traumatische Bandscheibenläsionen heilen spontan schlecht. MRT bei Unklarheit erwägen. |
Therapie
Das wichtigste Kriterium für die Therapieentscheidung ist die Stabilität der Fraktur.
Konservative (Nicht operative) Therapie
Indiziert bei stabilen A- und B-Verletzungen, bei denen keine neurologische Verschlechterung oder relevante Fehlstellung droht.
- Frühfunktionelle Mobilisation unter Verzicht auf äußere Ruhigstellung.
- Adäquate Schmerztherapie und Thromboseprophylaxe.
- Regelmäßige Röntgenkontrollen im Stehen.
Operative Therapie
Indiziert bei instabilen A- und B-Verletzungen sowie allen C-Verletzungen. Bei neurologischen Ausfällen wird eine schnellstmögliche Dekompression (idealerweise innerhalb von 24 Stunden) empfohlen.
| Frakturtyp | Therapieempfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| A0 | Funktionell | Frühzeitige Mobilisierung. |
| A1 | Funktionell oder Operativ | Operativ (monosegmental) wenn δ-GDW > 15-20°. |
| A3 / A4 | Operativ (meist) | Abhängig von δ-GDW und Zerstörungsgrad. Oft posteriore Instrumentierung, ggf. anteriore Rekonstruktion. |
| B1 - B3 | Operativ | Reposition und posteriore Instrumentierung. Bei B3 (oft M. Bechterew) langstreckige Instrumentierung. |
| C | Operativ | Reposition und posteriore Instrumentierung. Kurzstreckig bei monosegmentalen, langstreckig bei ausgedehnten Verletzungen. |
💡Praxis-Tipp
Führen Sie Röntgenverlaufskontrollen bei stabil erscheinenden Frakturen immer im Stehen durch. Der Grund-Deckplattenwinkel (GDW) kann sich im Liegen und Stehen stark unterscheiden und demaskiert erst unter axialer Belastung eine operationsbedürftige Instabilität.