Hypospadie-Operation: S2k-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Der optimale Operationszeitpunkt für eine Hypospadie-Korrektur liegt zwischen dem 11. und 18. Lebensmonat.
- •Eine isolierte Zirkumzision ist kontraindiziert, da die Vorhaut für die Rekonstruktion zwingend benötigt wird.
- •Bei isolierten distalen und mittleren Hypospadien ist kein routinemäßiger Ultraschall des Urogenitaltraktes erforderlich.
- •Der intraoperative Erektionstest ist obligat zur Beurteilung der Penisverkrümmung.
- •Bei proximalen Hypospadien muss eine Variante der Geschlechtsentwicklung (DSD) interdisziplinär ausgeschlossen werden.
Hintergrund
Die Hypospadie ist eine häufige Fehlbildung bei Jungen (Inzidenz ca. 1:200 bis 1:300). Sie entsteht durch eine Hemmung der Verschmelzung der Urethralfalten, vermutlich bedingt durch einen intrauterinen Androgenmangel ab der 14. Schwangerschaftswoche sowie genetische und umweltbedingte Faktoren.
Klassifikation
Die Einteilung erfolgt nach kompletter Freilegung des Penis basierend auf der anatomischen Position der Harnröhrenöffnung:
| Klassifikation | Lokalisation des Meatus | Häufigkeit / Bemerkung |
|---|---|---|
| Distale-anteriore Hypospadie | Glans oder distaler Penisschaft | Häufigste Form, meist isoliert |
| Mittlere Hypospadie | Zwischen penoskrotalem Übergang und distalem Schaftdrittel | - |
| Proximale-posteriore Hypospadie | Penoskrotal, skrotal oder perineal | Häufiger mit Begleitanomalien (z. B. Kryptorchismus) |
| Sonderformen | Orthotop glandulär | Hypospadia sine Hypospadia (Vorhautschürze), Megalomeatus |
Diagnostik
Die klinische Untersuchung erfasst Meatusposition, Glansgröße, Präputium, Penisschaftdeviation, Skrotumaspekt und Hodenposition.
- Empfehlung: Bei isolierten distalen und mittleren Hypospadien sollte kein Routine-Ultraschall des Urogenitaltraktes erfolgen.
- Statement: Bei proximalen Hypospadien ist ein Screening-Ultraschall abhängig von Begleitanomalien indiziert.
- Empfehlung: Bei proximalen Hypospadien (besonders mit bilateralem Hodenhochstand) soll eine interdisziplinäre Abklärung zum Ausschluss einer Variante der Geschlechtsentwicklung (DSD) erfolgen (inkl. 17-OHP, Karyotyp).
Operationsindikation und Zeitpunkt
Eine isolierte Zirkumzision ist bei Hypospadie-Patienten unbedingt zu vermeiden, da die Vorhaut für die Rekonstruktion benötigt wird.
| Indikationsstellung | Befund |
|---|---|
| Eindeutige Indikation | Alle mittleren und proximalen Formen; distale Formen mit Meatusstenose, Penisverkrümmung oder Penistorsion |
| Relative Indikation | Gering ausgeprägte Befunde (z. B. glandulär ohne Verkrümmung) |
- Statement: Der bevorzugte Operationszeitpunkt liegt zwischen dem 11. und 18. Lebensmonat.
- Empfehlung: Bei kleinem Penis/Glans kann präoperativ eine lokale Androgenbehandlung (bevorzugt Dihydrotestosteron-Salbe) erfolgen.
Chirurgische Prinzipien und Techniken
Anästhesie und Vorbereitung
- Empfehlung: Die Allgemeinanästhesie soll mit einer Regionalanästhesie (Standard: Kaudalanästhesie) kombiniert werden.
- Empfehlung: Optische Vergrößerungen und Mikroinstrumentarium sollen verwendet werden.
Korrektur der Penisverkrümmung
Der intraoperative Erektionstest (ohne Tourniquet bei Kindern) ist obligat.
| Verkrümmung | Empfohlene Maßnahme |
|---|---|
| Bis 30° | Dorsales Plikationsverfahren mit Inzision der Tunica albuginea |
| Deutlich > 30° | Durchtrennung der Urethralplatte, ventrale Corporoplastik zur Vermeidung einer Penisverkürzung |
Urethralplastik
Die Wahl des Verfahrens richtet sich nach dem individuell vorliegenden Befund:
- MAGPI-Verfahren: Vorbehalten für glanduläre Formen ohne relevante Penisschaftverkrümmung.
- TIP-Technik (Tubularized Incised Plate): Hat sich bei distalen Formen bei Kleinkindern weltweit bewährt (Statement).
- Mathieu-Plastik: Wird heute seltener angewandt, da der Meatus quer konfiguriert resultiert.
- Zweizeitiges Vorgehen: Bei proximalen Formen mit notwendiger Durchtrennung der Urethralplatte. Nutzung von innerem Vorhautblatt oder Mundschleimhaut.
Postoperative Versorgung und Komplikationen
Die Harnableitung erfolgt bei Windelträgern häufig über einen Dripping-Stent in eine Doppelwindel. Die Evidenz für eine prolongierte postoperative Antibiotikagabe ist gering und muss individuell kritisch gestellt werden.
Zu den häufigsten Komplikationen zählen:
- Harnröhrenfisteln: Vor dem Verschluss muss eine distale Striktur ausgeschlossen werden.
- Harnröhrenstrikturen: Können auch Jahre nach der Operation auftreten.
- Harnröhrendivertikel: Symptomatische Divertikel sollen nach Ausschluss einer distalen Striktur korrigiert werden.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei Kindern mit Hypospadie niemals eine isolierte Zirkumzision durch, da das präputiale Gewebe für die spätere operative Rekonstruktion zwingend benötigt wird.