Geschlechtsinkongruenz: Chirurgische Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Der früher geforderte Alltagstest vor somatischen Therapien ist obsolet.
- •Ein psychotherapeutisches Empfehlungsschreiben ist Voraussetzung für die operative Indikationsstellung.
- •Die Orchiektomie soll immer bilateral erfolgen, wobei die Samenstränge am äußeren Leistenring abgesetzt werden.
- •Bei der Vaginoplastik wird eine Neovaginaltiefe von mindestens 12 cm und eine Weite von 4 cm angestrebt.
- •Eine regelmäßige postoperative Bougierung der Neovagina ist essenziell, um Stenosierungen zu vermeiden.
Hintergrund
Die Geschlechtsinkongruenz (GI) erfordert nicht zwangsläufig eine somatische Behandlung. Resultiert daraus jedoch eine Dysphorie mit erheblichem Leidensdruck, ist eine medizinische Behandlung mit chirurgischer Modifikation indiziert. Der früher geforderte "Alltagstest" vor somatischen Therapien ist obsolet. Eine amtliche Personenstandsänderung ist keine Voraussetzung für eine Operation.
Voraussetzungen zur operativen Therapie
Die Indikation wird interdisziplinär gestellt. Ein chirurgisches Beratungsgespräch sowie ein psychotherapeutisches Empfehlungsschreiben sind zwingend erforderlich. Begleitende psychische Störungen sind per se keine Kontraindikation.
| Risikofaktor | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| BMI > 30 | Gewichtsreduktion | Mindert das Risiko für Wundheilungsstörungen und Thrombosen |
| Nikotinabusus | Verzicht | Reduziert Vasokonstriktion und Durchblutungsstörungen |
| Hormontherapie | Individuelle Abwägung | Pausierung perioperativ umstritten; ggf. Wechsel auf transdermale Gabe bei hohem Thromboserisiko |
Psychotherapeutisches Empfehlungsschreiben
Das Schreiben muss folgende Punkte umfassen:
- Zugrundeliegende Diagnose
- Aussage zu begleitenden psychischen Störungen
- Konkret empfohlene Behandlung
- Informiertheit der behandelten Person über die Diagnose
- Informiertheit über alternative Behandlungsoptionen
Perioperatives Management
- Antibiotikaprophylaxe: Entsprechend OP-Gebiet, Sauberkeit und lokaler Resistenzlage.
- Thromboseprophylaxe: S3-Leitlinie anwenden, physikalische Maßnahmen ergänzen.
- Darmentleerung: Vor Eingriffen mit hohem Risiko für Darmverletzungen (z. B. Vaginoplastik, Kolpektomie) soll eine Enddarmreinigung erfolgen.
- Harnableitung: Mittels transurethralem und/oder suprapubischem Blasenkatheter, bis eine Spontanmiktion möglich ist.
Orchiektomie
Die Orchiektomie ist meist integraler Bestandteil der körpermodifizierenden Operation, kann aber auch isoliert erfolgen.
- Soll immer bilateral durchgeführt werden.
- Samenstränge am äußeren Leistenring absetzen.
- Vorab muss ein eventueller Wunsch nach Fertilitätserhalt (Spermaasservierung) berücksichtigt werden.
Vaginoplastik
Ziel ist ein funktionell und ästhetisch befriedigender perineogenitaler Komplex. Die Präparation des Neovaginalkanals soll im retroprostatischen prärektalen Raum entlang der Denonvillier´schen Faszie erfolgen.
| Parameter | Zielwert / Technik |
|---|---|
| Neovaginaltiefe | Mindestens 12 cm |
| Neovaginalweite | Mindestens 4 cm |
| Corpora cavernosa | Möglichst weitgehende Resektion direkt über den Schambeinästen |
Für die Auskleidung des Vaginalkanals gelten folgende Techniken als Standard:
- Penile oder skrotale gestielte Hautlappen
- Freie Hauttransplantate
- Vaskulär gestielte Darmanteile (Ileum, Sigma)
- Gestielte Peritoneallappen
Postoperative Nachsorge
Die Mitarbeit der Patientin ist für den langfristigen Erfolg essenziell.
- Bougieren: Eine regelmäßige tägliche Bougierung der Neovagina mit ansteigenden Größen ist zwingend empfohlen, um einer narbigen Schrumpfung vorzubeugen.
- Hygiene: Eigenverantwortliche Wundpflege und Spülungen müssen erlernt werden.
- Krebsvorsorge: Gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen (und ggf. Darmkrebsvorsorge in der Neovagina bei intestinaler Vaginoplastik) sind weiterhin notwendig.
💡Praxis-Tipp
Klären Sie Patientinnen vor einer Vaginoplastik unbedingt über die Notwendigkeit der lebenslangen, eigenverantwortlichen Bougierung auf und leiten Sie diese bereits während des stationären Aufenthalts praktisch an.