Ernährung bei Pankreaserkrankungen: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Leichte akute Pankreatitis erlaubt einen frühzeitigen oralen Kostaufbau unabhängig vom Lipase-Verlauf.
- •Bei schwerer akuter Pankreatitis ist die enterale Ernährung (primär nasogastral) der parenteralen vorzuziehen.
- •Probiotika sollen bei schwerer akuter Pankreatitis nicht verabreicht werden.
- •Chronische Pankreatitis erfordert ein Mangelernährungs-Screening (GLIM-Kriterien) und eine fettnormale, proteinreiche Diät.
- •Eine Pankreasenzym-Ersatztherapie (PERT) ist bei klinischen Zeichen einer Maldigestion indiziert.
Hintergrund
Sowohl die akute (AP) als auch die chronische Pankreatitis (CP) gehen mit einem erheblichen Risiko für eine Mangelernährung einher. Bei der akuten Form, insbesondere der nekrotisierenden Pankreatitis, ist der Katabolismus stark ausgeprägt. Bei der chronischen Form führen Schmerzen, exokrine und endokrine Insuffizienz sowie Alkoholabusus häufig zu Gewichtsverlust und Nährstoffdefiziten. Die klinische Ernährung ist daher eine essenzielle Säule der multimodalen Therapie.
Akute Pankreatitis (AP)
Patienten mit zu erwartender leichter bis mittelschwerer AP sollten mittels validierter Screening-Methoden (z. B. NRS-2002) untersucht werden. Patienten mit schwerer AP gelten grundsätzlich als mangelernährungsgefährdet (Empfehlungsgrad B).
Kostaufbau und enterale Ernährung
| Schweregrad | Ernährungsstrategie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Leichte AP | Frühzeitige orale Ernährung | Fettarme Kost ("angepasste Vollkost"). Unabhängig vom Lipase-Verlauf (Empfehlungsgrad A). |
| Schwere AP | Enterale Ernährung (EN) | Der parenteralen Ernährung (PN) vorzuziehen (Empfehlungsgrad A). Beginn innerhalb von 24–72 Stunden. |
| Intoleranz / Kontraindikation | Parenterale Ernährung (PN) | Nur indiziert, wenn EN nicht adäquat möglich oder kontraindiziert ist (z. B. Ileus, Ischämie). |
Applikationswege und Sonden bei enteraler Ernährung
Im Falle einer enteralen Ernährung soll primär eine hochmolekulare Diät (intakte Proteine) gegeben werden (Empfehlungsgrad A).
| Zugangsweg | Indikation | Evidenz / Empfehlung |
|---|---|---|
| Nasogastrale Sonde | Primärer Zugangsweg bei schwerer AP | Durchführbar, sicher und günstiger als jejunal (Empfehlungsgrad A). |
| Nasojejunale Sonde | Bei gastraler Intoleranz oder Magenentleerungsstörung | Ausweichmethode, wenn nasogastral nicht vertragen wird (Empfehlungsgrad A). |
Spezielle klinische Situationen bei AP
- Intraabdominelle Hypertension (IAH): Bei Intensivpatienten sollte die EN unter Monitoring des intraabdominellen Drucks (IAP) erfolgen. Bei IAP < 15 mmHg nasojejunal mit 20 ml/h starten. Bei IAP > 20 mmHg oder abdominellem Kompartmentsyndrom (ACS) EN absetzen und PN einleiten.
- Immunonutrition: Bei totaler parenteraler Ernährung sollte L-Glutamin (0,20 g/kg/Tag) verabreicht werden (Empfehlungsgrad B).
- Probiotika: Sollen bei schwerer AP nicht verabreicht werden (Empfehlungsgrad A).
- Nekrosektomie: Nach minimalinvasiver Nekrosektomie ist eine orale Nahrungsaufnahme nach 24 Stunden sicher. Bei Unverträglichkeit sollte enteral ernährt werden.
Chronische Pankreatitis (CP)
Das Risiko für eine Mangelernährung ist bei CP hoch. Der Ernährungszustand sollte anhand der GLIM-Kriterien erhoben werden. Ein Screening auf Mikronährstoffmängel wird bei progredienter Mangelernährung empfohlen.
Ernährungstherapie und Diätetik
Mangelernährte CP-Patienten sollten eine eiweißreiche, energiereiche Nahrung in fünf bis sechs kleinen Mahlzeiten pro Tag zu sich nehmen.
| Maßnahme | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Fettzufuhr | Keine Einschränkung | Fettgehalt nicht reduzieren, solange keine Steatorrhoe auftritt. |
| Mikronährstoffe | Substitution bei Mangel | Fettlösliche (A, D, E, K) und wasserlösliche Vitamine sowie Spurenelemente bei nachgewiesenem Mangel substituieren (Empfehlungsgrad A). |
| Trinknahrung (ONS) | Bei unzureichender oraler Zufuhr | Nur verordnen, wenn Kalorien-/Proteinziele oral nicht erreicht werden. |
| Enterale Ernährung | Bei schwerer Mangelernährung | Wenn orale Kost + ONS nicht ausreichen. Ggf. mit mittelkettigen Triglyceriden (MCT). |
Pankreasenzym-Ersatztherapie (PERT)
Eine PERT soll eingeleitet werden, wenn eine exokrine Pankreasinsuffizienz (PEI) durch klinische Anzeichen (z. B. Steatorrhoe, Gewichtsverlust) oder positive Tests auf Maldigestion diagnostiziert wird. Bei enteraler Ernährung über eine Sonde müssen Pankreasenzyme ebenfalls ergänzt werden.
Osteoporose-Prävention
Patienten mit CP haben ein hohes Risiko für Osteoporose und Osteopenie.
- Diagnostik: Zur Identifizierung sollte die Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie (DXA) eingesetzt werden (Empfehlungsgrad B).
- Prävention: Angemessene Kalzium-/Vitamin-D-Zufuhr, PERT (falls indiziert), körperliche Betätigung sowie Verzicht auf Rauchen und Alkohol.
💡Praxis-Tipp
Beginnen Sie bei leichter akuter Pankreatitis frühzeitig mit einer fettarmen oralen Kost, ohne den Abfall der Lipase abzuwarten. Bei chronischer Pankreatitis sollte das Nahrungsfett nicht pauschal restriktiert werden.