Epidurale Injektionen: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Es werden drei Zugangswege unterschieden: transforaminal (PRT), interlaminär und kaudal.
- •Goldstandard für transforaminale und interlaminäre Injektionen ist die Durchleuchtung.
- •Für transforaminale Injektionen an der HWS darf ausschließlich nicht-kristallines Kortison (z. B. Dexamethason) verwendet werden.
- •Die Anwendung von Kortison im Epiduralraum erfolgt grundsätzlich im Off-Label-Use.
- •Wiederholungen sind nur bei vorherigem Ansprechen (VAS-Reduktion ≥ 2) im Abstand von 1-3 Wochen indiziert.
Hintergrund
Epidurale Injektionen gehören zu den am häufigsten durchgeführten Interventionen bei Bandscheibenvorfällen und Lumboischialgien. Die S3-Leitlinie der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft bewertet den Nutzen, die Indikationen und die technische Durchführung. Ziel der Interventionen ist es, entzündungshemmende und schmerzstillende Medikamente an die intradural liegenden Nervenwurzeln zu bringen, welche für radikuläre Schmerzen ursächlich sind.
Definitionen und Zugangswege
Es werden drei Zugangswege zum Epiduralraum unterschieden. Unter dem Begriff periradikuläre Therapie (PRT) versteht man spezifisch eine bildgeführte transforaminale Injektion in den Epiduralraum an eine definierte Nervenwurzel.
| Zugangsweg | Zielregion | Bemerkung |
|---|---|---|
| Transforaminal (PRT) | Präganglionärer, ventraler Epiduralraum | Spezifisch für einzelne Nervenwurzel; diagnostisch und therapeutisch nutzbar. |
| Interlaminär | Ventraler Epiduralraum | Medikament muss sich im Spinalkanal nach ventral verteilen. Parasagittaler Zugang empfohlen. |
| Kaudal | Epiduralraum via Hiatus sacralis | Medikamente müssen sich über größere Distanz im Spinalkanal ausbreiten. |
Indikationen und Nutzenbewertung
Die Indikationsstellung hängt vom Zugangsweg und der betroffenen Wirbelsäulenregion ab. Interlaminäre Injektionen sollten nicht bei Rückenschmerzen ohne morphologisches Korrelat bzw. ohne radikuläre Komponente durchgeführt werden.
| Region / Indikation | Transforaminal | Interlaminär | Kaudal |
|---|---|---|---|
| HWS (radikulär) | Kann erwogen werden | Kann erwogen werden | Nicht anwendbar |
| LWS (radikulär, Bandscheibenvorfall) | Sollte angeboten werden | Kann erwogen werden | Kann erwogen werden |
| Diagnostische Blockade | Kann zur Identifikation der Wurzel genutzt werden (0,2-0,3 ml Lokalanästhetikum) | Nicht möglich | Nicht möglich |
Bei radikulären Beschwerden ausgehend von der LWS kann ein transforaminaler Zugang vor einem interlaminären Zugang bevorzugt verwendet werden.
Voraussetzungen und Durchführung
Epidurale Injektionen können bei akuten, subakuten und chronischen Schmerzen durchgeführt werden. Bei chronischen Schmerzen sollte vor einer epiduralen Injektion eine medikamentöse Therapie sowie Physiotherapie erfolgt sein. Die Therapie sollte in ein interdisziplinäres Gesamtkonzept (biopsychosoziales Modell) eingebettet werden.
Bildgebung:
- Goldstandard für transforaminale und interlaminäre Injektionen ist die Durchleuchtung.
- CT oder Ultraschall können alternativ verwendet werden. Bei CT-Nutzung kann eine CT-Fluoroskopie mit Verzicht auf einen Planungs-Scan erfolgen.
- Interlaminäre Injektionen an der LWS und kaudale Injektionen sollten mit einem bildgebenden Verfahren durchgeführt werden.
Technische Aspekte:
- Zervikal interlaminär: In der Etage HW7/BW1 bzw. nicht kranial von HW6/7 durchführen.
- Lumbal transforaminal: Neben dem klassischen subpedikulären (supraneuralen) Zugang soll auch der infraneurale Zugang berücksichtigt werden.
- Tiefenkontrolle: Zur Erkennung der Nadeltiefe bei interlaminärem Zugang unter Durchleuchtung sollte ein contralateral oblique view herangezogen werden.
Medikamente
Die Anwendung von Kortison im Epiduralraum ist ein Off-Label-Use, da zum Zeitpunkt der Leitlinienerstellung keine Präparate dafür zugelassen sind.
| Medikament / Aspekt | Empfehlung / Bemerkung |
|---|---|
| Kortison (HWS transforaminal) | Ausschließlich nicht-kristallines Kortison (z. B. Dexamethason) verwenden. |
| Kortison (LWS transforaminal) | Nicht-kristallines Kortison sollte die erste Wahl sein. |
| Konservierungsstoffe | Kortisonpräparate ohne Konservierungsstoffe (z. B. Benzylalkohol) bevorzugen. |
| Ropivacain + Dexamethason | Soll nicht gemischt werden (Kristallbildung führt bei intraarterieller Injektion zu Embolien). |
Komplikationen und Sicherheit
Komplikationen nach epiduralen Interventionen sind insgesamt sehr selten, es sind aber sehr schwere Komplikationen beschrieben.
- Vor der Injektion soll die vorhandene Bildgebung (insbesondere MRT) bezüglich anatomischer Besonderheiten (z. B. Verlauf der Arteria vertebralis) ausgewertet werden.
- Bei interlaminären Injektionen besteht ein nicht zu vernachlässigendes Risiko eines epiduralen Hämatoms.
- Eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung bezüglich Fortführen oder Absetzen von Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmern ist zwingend erforderlich.
- Nach der Intervention soll der Patient neurologisch untersucht und überwacht werden, um frühe Komplikationen zu erkennen.
- Eine Rückmeldung des Patienten innerhalb der ersten 14 Tage sollte erfolgen, um späte Komplikationen zu erfassen.
Wiederholung und Versorgungsaspekte
Serien von Injektionen ohne Beurteilung der Wirkung zwischen den Injektionen sollten nicht durchgeführt werden.
| Aspekt | Empfehlung |
|---|---|
| Wiederholung | Nur bei zuvor positivem Ansprechen (z. B. Reduktion der VAS um mind. 2 Punkte) mit nicht ausreichender Wirkung oder wiederkehrenden Beschwerden. |
| Abstand | Mindestens 1-3 Wochen zur vorherigen Injektion. |
| Abbruch | Keine Wiederholung, wenn die vorherige Injektion keine Wirkung gezeigt hat. |
| Maximaldosis | Limitierung auf 200 mg Methylprednisolon-Äquivalent pro Jahr. |
| Setting | Ambulant oder stationär möglich. |
💡Praxis-Tipp
Mischen Sie niemals Ropivacain mit Dexamethason für epidurale Injektionen, da die entstehenden Kristalle bei versehentlicher intraarterieller Injektion zu Embolien führen können. Verwenden Sie an der HWS zwingend nicht-kristallines Kortison.