Schwindel in der Hausarztpraxis: Leitlinie (AWMF/DEGAM)
📋Auf einen Blick
- •Die Differenzierung zwischen peripherem und zentralem Schwindel (z.B. Schlaganfall) ist lebensrettend, insbesondere mittels HINTS-Test.
- •Der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel (BPPV) wird mit dem Dix-Hallpike- oder Semont-Manöver diagnostiziert und mit Befreiungsmanövern behandelt.
- •Bei der akuten unilateralen Vestibulopathie (AUVP) sollten frühzeitig Steroide gegeben und eine vestibuläre Rehabilitationstherapie begonnen werden.
- •Sedierende Antivertiginosa dürfen maximal drei Tage verabreicht werden, um die zentrale Kompensation nicht zu stören.
- •Bei Schwindel unklarer Genese müssen internistische Ursachen und Medikamentennebenwirkungen zwingend geprüft werden.
Hintergrund
Schwindel gehört zu den 20 häufigsten Beratungsanlässen in der Hausarztpraxis. Er ist keine eigenständige Krankheit, sondern ein Symptom verschiedener Ätiologien. Da Patienten mit Schwindel eine 1,7-fach höhere Mortalität aufweisen, ist die korrekte diagnostische Einordnung essenziell, um abwendbar gefährliche Verläufe (z. B. Schlaganfall) rasch zu erkennen.
Ursachen und Differenzialdiagnostik
Die Anamnese ist der wichtigste Baustein der Diagnostik. Entscheidend sind zeitlicher Verlauf, Charakter (Dreh-, Schwank- oder Benommenheitsschwindel), Auslöser und Begleitsymptome.
| Zeitverlauf | Auslöser | Art des Schwindels | Wahrscheinliche Diagnose |
|---|---|---|---|
| Sekunden | Kopfbewegung relativ zur Schwerkraft | Drehschwindel | Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV) |
| Sekunden/Minuten | Aufrichten aus Liegen/Sitzen | Benommenheit | Orthostase |
| Minuten/Stunden | Spontan | Dreh-/Schwankschwindel (mit Hörminderung/Tinnitus) | Morbus Menière |
| Tage | Zunahme bei Bewegung | Drehschwindel (mit Nystagmus, Übelkeit) | Akute unilaterale Vestibulopathie (AUVP) |
| Tage | Spontan | Dreh-/Schwankschwindel (mit neurologischen Ausfällen) | Hirnstamm-/Kleinhirninfarkt |
Starker Konsens: Bei Schwindel ohne eindeutige zentralnervöse oder vestibuläre Genese sollen internistische Ursachen (z. B. Herzrhythmusstörungen, Orthostase) erwogen und Medikamente auf unerwünschte Wirkungen geprüft werden.
Peripherer vs. Zentraler Schwindel
Die Unterscheidung zwischen peripheren (z. B. Innenohr) und zentralen (z. B. Hirnstamm) Ursachen ist überlebenswichtig.
| Kriterium | Periphere Störung | Zentrale Störung |
|---|---|---|
| Fallneigung | Akut ja, chronisch gering | Akut deutlich, chronisch deutlich |
| Nystagmus | Horizontal-torsionell, durch Fixation abschwächbar | Rein vertikal, richtungswechselnd, durch Fixation nicht reduziert |
| Neurologische Symptome | Nein | Meistens (Doppelbilder, Paresen, Dysarthrie) |
| Hörstörung | Ja (bei M. Menière) | Sehr selten (nur bei AICA-Infarkt) |
Der HINTS-Test
Starker Konsens: Bei erwachsenen Patienten mit akutem vestibulärem Syndrom (AVS) und Nystagmus soll routinemäßig der HINTS-Test durchgeführt werden, um zwischen zentralen und peripheren Diagnosen zu unterscheiden.
| Testkomponente | Periphere Läsion (z. B. AUVP) | Zentrale Läsion (z. B. Schlaganfall) |
|---|---|---|
| Head Impulse (Kopfimpulstest) | Pathologisch (Korrektursakkade) | Normal |
| Nystagmus | Unidirektional | Richtungswechselnd (Blickrichtungsnystagmus) |
| Test of Skew (Abdecktest) | Keine vertikale Abweichung | Vertikale Achsenabweichung (Skew deviation) |
Häufige Krankheitsbilder und Therapie
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV)
Der BPPV ist die häufigste periphere Ursache.
- Diagnostik: Starker Konsens: Routinemäßige Durchführung des diagnostischen Semont- oder Dix-Hallpike-Manövers.
- Therapie: Starker Konsens: Behandlung mit geeigneten Befreiungsmanövern (Semont, Epley, Semont-Plus).
Akute unilaterale Vestibulopathie (AUVP / Neuritis vestibularis)
- Symptome: Akuter Drehschwindel über Tage, Übelkeit, peripherer Spontannystagmus.
- Therapie: Starker Konsens: In der Akutphase sollten Steroide gegeben werden.
- Rehabilitation: Starker Konsens: Frühzeitiges Angebot einer vestibulären Rehabilitationstherapie (selbstständiges Training).
Morbus Menière
- Symptome: Episodischer Schwindel (20 min bis 12 h), fluktuierende Hörminderung, Tinnitus, Ohrdruck.
- Diagnostik: Starker Konsens: Diagnose bei zwei oder mehr Episoden mit typischer Symptomtrias.
- Therapie: Physiotherapie/Vestibuläre Rehabilitationstherapie im chronischen Intervall.
Medikamentöse Therapie
Starker Konsens: Sedierende Antivertiginosa (z. B. Dimenhydrinat) sollen nur zur rein symptomatischen Behandlung eingesetzt und nicht länger als drei Tage gegeben werden, um die zentrale Kompensation nicht zu behindern.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei akutem vestibulärem Syndrom immer den HINTS-Test durch. Ein unauffälliger Kopfimpulstest bei starkem Schwindel und Nystagmus spricht für eine zentrale Läsion (Notfall!).