Vestibuläre Funktionsstörungen: S2k-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Differenzierung zwischen zentralen und peripheren Schwindelsyndromen ist durch strukturierte Anamnese und klinische Untersuchung meist möglich.
- •Beim akuten vestibulären Syndrom (AVS) soll ein 5-schrittiges Vorgehen (erweiterter HINTS-Test) zur Abgrenzung von zentralen Läsionen angewendet werden.
- •Der Video-Kopf-Impuls-Test (vHIT) und die kalorische Prüfung sind essenzielle Bestandteile der apparativen Basisdiagnostik.
- •Zu den häufigsten Diagnosen in Spezialambulanzen zählen funktioneller Schwindel, BPLS, zentraler Schwindel, vestibuläre Migräne und Morbus Menière.
Hintergrund
Schwindel ist ein sehr häufiges Leitsymptom mit einer Lebenszeitprävalenz von knapp 30 % für moderate bis starke Beschwerden in der erwachsenen Bevölkerung. Die Ursachenklärung ist oft komplex, da verschiedene periphere Sensororgane und zentralnervöse Einheiten beteiligt sein können. Ziel der Diagnostik ist die exakte Differenzierung, um Fehlbehandlungen zu vermeiden und eine adäquate Therapie einzuleiten.
Klassifikation der Schwindelsyndrome
Die Leitlinie unterscheidet vier Hauptgruppen von Schwindelsyndromen:
| Syndrom-Gruppe | Ursprung / Pathophysiologie | Beispiele |
|---|---|---|
| Periphere vestibuläre Syndrome | Labyrinth und/oder N. vestibularis (beidseitig, einseitig oder paroxysmal) | BPLS, Morbus Menière, akute unilaterale Vestibulopathie |
| Zentrale vestibuläre Syndrome | Läsionen der vestibulären Bahnen (Hirnstamm, Zerebellum, Thalamus) | Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkt, vestibuläre Epilepsie |
| Funktionelle Schwindelsyndrome | Verstärkte Selbstbeobachtung der Balance | PPPD, Phobischer Schwankschwindel |
| Nicht-vestibuläre Syndrome | Internistische oder pharmakologische Ursachen | Orthostatische Dysregulation, Medikamentennebenwirkungen |
Klinisches Vorgehen beim Akuten Vestibulären Syndrom (AVS)
Beim akuten vestibulären Syndrom besteht grundsätzlich das Risiko, zentralnervöse Ursachen (z. B. Schlaganfall) nicht korrekt von peripheren Läsionen abzugrenzen. Zur Differenzierung soll ein 5-schrittiges Vorgehen (erweiterter HINTS-Test) angewendet werden:
- 1. Skew Deviation: Untersuchung auf vertikale Divergenz der Augen mittels alternierendem Cover-Test.
- 2. Spontannystagmus: Prüfung auf peripheren vestibulären Spontannystagmus versus zentralen Fixationsnystagmus (mit Frenzel-Brille).
- 3. Blickrichtungsnystagmus: Prüfung auf Nystagmus entgegen der Richtung eines möglichen Spontannystagmus oder vertikalen Blickrichtungsnystagmus.
- 4. Kopfimpulstest (KIT): Prüfung des vestibulo-okulären Reflexes (VOR), bevorzugt quantitativ mittels Videookulographie (vHIT), um auch verdeckte Korrektursakkaden zu erfassen.
- 5. Romberg-Test: Überprüfung der Standstabilität.
Zusätzlich soll obligat die Prüfung der Hirnnerven, der Sensibilität für Berührung und Schmerz, des Temperaturempfindens sowie grob der motorischen Kraft vorgenommen werden.
Apparative Basisdiagnostik
Fehlende Beschwerden schließen pathologische Funktionsbefunde nicht aus (und umgekehrt). Daher wird bei Schwindelbeschwerden sowie bei unklarer Hörminderung folgende Basisdiagnostik empfohlen:
- Otoskopie/Mikrootoskopie (ggf. Tympanometrie)
- Audiometrie (Tonschwellen- und ggf. Sprachaudiometrie)
- ENG/VOG Spontannystagmus
- ENG/VOG Kalorik und vHIT (Video-Kopf-Impuls-Test)
- ENG/VOG langsame Blickfolge und Blickrichtungsnystagmus
- ENG/VOG Lagenystagmus
Hinweis: Zur Verlaufskontrolle von Befunden des VOR sollte die VOG-Technik zum Einsatz kommen.
Wichtige Krankheitsbilder im Überblick
| Diagnose | Klinische Charakteristika | Diagnostische Kriterien / Befunde |
|---|---|---|
| BPLS (Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel) | Sekunden dauernde Drehschwindelattacken durch Kopflageänderung | Positives Dix-Hallpike- oder Sémont-Manöver mit typischem Nystagmus |
| Akute unilaterale Vestibulopathie | Akuter Schwindel (Tage bis Wochen), Intoleranz gegen Kopfbewegungen | Horizontal-torsioneller Spontannystagmus, pathologischer KIT, pathologische Kalorik |
| Morbus Menière | Drehschwindel (20 min - 12 h), Hörminderung, Tinnitus, Ohrdruck | Audiometrisch gesicherte Hörminderung, >2 spontane Attacken |
| Bilaterale Vestibulopathie | Bewegungsabhängiger Schwankschwindel, Oszillopsien, schlimmer im Dunkeln | Bilateral pathologischer vHIT (VOR <0,6) und/oder reduzierte Kalorik |
| Vestibuläre Migräne | Episodischer Schwindel (5 min - 72 h) mit Migränesymptomen | >5 Episoden, Migräne-Anamnese, Kopfschmerz/Phonophobie/Photophobie in >50% der Attacken |
| Syndrome des 3. Fensters (z.B. SCDS) | Schwindel durch Druckänderung oder laute Töne (Tullio-Phänomen) | Typischer Nystagmus, VEMP-Auffälligkeiten, Nachweis im hochauflösenden CT |
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei der Nystagmusprüfung genau auf die Schlagrichtung: Ein horizontaler Nystagmus mit torsioneller Komponente zur gleichen Seite spricht für eine periphere Läsion, während ein rein vertikaler, ein richtungswechselnder oder ein durch Fixation nicht unterdrückbarer Nystagmus ein Warnsignal für eine zentrale Störung darstellt.