Erster epileptischer Anfall & Epilepsie: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Nach einem ersten Anfall soll idealerweise innerhalb von 24 Stunden ein EEG abgeleitet werden.
- •Ein hochauflösendes MRT (1,5 oder 3 Tesla) wird zur strukturellen Diagnostik innerhalb weniger Tage empfohlen.
- •Lamotrigin ist das Mittel der ersten Wahl bei fokalen Epilepsien in der Monotherapie.
- •Valproinsäure ist bei genetischen generalisierten Epilepsien erste Wahl, darf jedoch bei Frauen im gebärfähigen Alter nur als letzte Reserve eingesetzt werden.
- •Nach einem akut-symptomatischen Anfall soll in der Regel keine langfristige anfallssuppressive Therapie erfolgen.
Hintergrund
Ein epileptischer Anfall ist der klinische Ausdruck einer exzessiven neuronalen Hirnaktivität. Eine Epilepsie liegt vor bei mindestens zwei unprovozierten Anfällen im Abstand von >24 Stunden oder einem unprovozierten Anfall mit einem Rezidivrisiko von >60 % in 10 Jahren (z. B. bei Nachweis epilepsietypischer Potenziale im EEG oder epileptogener Läsionen im MRT). Etwa jeder dritte erste Anfall ist akut-symptomatisch.
Differenzialdiagnosen
Die Abgrenzung von Synkopen und psychogenen nicht-epileptischen Anfällen (PNEA) ist essenziell. Neben der Eigen- und Fremdanamnese (ggf. Handyvideos) helfen klinische Zeichen:
| Merkmal | PNEA | Epileptischer Anfall (B-/GTKA) | Synkope |
|---|---|---|---|
| Dauer | Meist > 2 Minuten | Bis 2 Minuten | < 1 Minute |
| Augen | Oft geschlossen, Abwehr bei Öffnen | Offen, ggf. Version | Offen, nach oben verdreht |
| Motorik | Asynchron, Beckenbewegungen | Klonische Bewegungen (Arm/Bein) | Keine oder wenige Myoklonien |
| Verletzung | Keine | Zungenbiss lateral | Biss an Zungenspitze |
Biomarker zur Differenzierung:
- Kreatinkinase (CK) & Laktat: Bei unklarer Abgrenzung zeitnah und nach 24-48 Stunden bestimmen (Starker Konsens). Laktat steigt nach 1-2h, CK nach 24-48h an.
- Prolaktin: Kann 10-20 Minuten nach dem Anfall zur Abgrenzung von PNEA erwogen werden (Konsens).
Akut-symptomatische Anfälle
Akut-symptomatische Anfälle entstehen durch akute systemische Störungen (z. B. Hypoglykämie, Alkoholentzug) oder Hirnschädigungen (z. B. Schlaganfall, Trauma).
- Nach einem akut-symptomatischen Anfall soll langfristig kein Anfallssuppressivum gegeben werden (Konsens).
- Wurde akut ein Medikament angesetzt, soll dieses bei Entlassung wieder abgesetzt werden (Konsens).
- Ausnahme Alkoholentzug: Hier sollen 2 mg Lorazepam i.v. (oder ein alternatives Benzodiazepin) gegeben werden (Starker Konsens).
Diagnostik nach dem ersten Anfall
Apparative Diagnostik
| Untersuchung | Zeitpunkt/Indikation | Empfehlung |
|---|---|---|
| EEG | So zeitnah wie möglich, idealerweise in den ersten 24h | Starker Konsens. Bei unauffälligem Befund bis zu 3 weitere EEGs (ggf. mit Schlafentzug). |
| cMRT | Innerhalb weniger Tage (hochauflösend, 1,5 oder 3 Tesla, z.B. HARNESS-Protokoll) | Konsens. |
| cCT | Sofort bei Verdacht auf akut behandlungsbedürftige neurologische Ursache | Konsens. |
Labor und Liquor
- Liquor: Nach einem ersten Anfall als einzigem klinischen Zeichen keine Liquoruntersuchung durchführen (Konsens).
- Autoantikörper: Nur bei klinischem Verdacht auf eine autoimmune Genese in Serum und Liquor bestimmen (Starker Konsens).
- Genetik: Bei Erwachsenen nach dem ersten Anfall keine genetische Diagnostik (Starker Konsens).
Pharmakotherapie
Die medikamentöse Therapie zielt auf Anfallsfreiheit bei minimalen Nebenwirkungen ab. Polytherapien mit mehr als zwei Anfallssuppressiva sollten vermieden werden.
Monotherapie der 1. Wahl
| Patientengruppe | Epilepsieform | 1. Wahl | Alternativen |
|---|---|---|---|
| Erwachsene | Fokal | Lamotrigin | Lacosamid, Levetiracetam |
| Erwachsene (Männer / Frauen ohne Schwangerschaftspotenzial) | Genetisch generalisiert | Valproinsäure | Lamotrigin, Levetiracetam |
| Frauen (mit Schwangerschaftspotenzial) | Fokal | Lamotrigin (<325 mg/d) oder Levetiracetam | - |
| Frauen (mit Schwangerschaftspotenzial) | Genetisch generalisiert | Lamotrigin (<325 mg/d) oder Levetiracetam | Valproinsäure (max. 650 mg/d) nur als letzte Reserve |
| Ältere Patienten (≥ 65 Jahre) | Fokal | Lamotrigin | Gabapentin, Lacosamid, Levetiracetam |
Hinweis: Frauen mit Kinderwunsch sollen 0,4 bis 0,8 mg Folsäure täglich einnehmen (Starker Konsens).
Therapeutisches Drug Monitoring (TDM)
Die Dosissteuerung erfolgt nach Klinik (Wirksamkeit/Verträglichkeit). Eine routinemäßige Spiegelbestimmung wird nicht empfohlen (Starker Konsens). Indikationen für Spiegelbestimmungen sind u. a.:
- Definition des individuellen Referenzwertes nach Erreichen der Zieldosis
- Verdacht auf Intoxikation oder mangelnde Adhärenz
- Schwangerschaft
- Leber- oder Niereninsuffizienz
Epilepsiechirurgie
Bei Pharmakoresistenz (keine Anfallsfreiheit nach zwei adäquaten Anfallssuppressiva) soll die Überweisung an ein epilepsiechirurgisches Zentrum erfolgen (Starker Konsens).
- Ein resektiver Eingriff wird empfohlen, wenn der erwartbare Nutzen das Risiko deutlich übersteigt.
- Alternativen bei Nicht-Resektabilität: Vagusnervstimulation oder Tiefe Hirnstimulation des anterioren Thalamus (Starker Konsens).
Psychosoziale Aspekte
- Fahreignung: Aufklärung nach den nationalen Richtlinien. Bei Unsicherheit besteht keine Fahreignung bis zur fachärztlichen Klärung (Konsens).
- Psychiatrische Komorbiditäten: Hohes Risiko für Depressionen und Angststörungen. Ein Screening (z. B. NDDI-E, GAD-7) sollte nach dem ersten Anfall erfolgen (Starker Konsens). Antidepressiva (SSRI/SNRI) dürfen nicht aus Sorge vor Anfallsprovokation vorenthalten werden.
- SUDEP: Alle Patienten und Angehörigen sollen über das Risiko des plötzlichen unerwarteten Todes bei Epilepsie (SUDEP) aufgeklärt werden (Konsens).
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei unklarer Differenzialdiagnose (Synkope vs. epileptischer Anfall) zeitnah sowie nach 24-48 Stunden Kreatinkinase (CK) und Laktat im Serum. Ein Laktatanstieg erfolgt bereits nach 1-2 Stunden.