Status epilepticus bei Erwachsenen: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Jeder epileptische Anfall, der länger als 5 Minuten anhält, wird als Status epilepticus definiert und erfordert eine akute medikamentöse Therapie.
- •Die Initialtherapie (Stufe 1) erfolgt mit Benzodiazepinen, z. B. Lorazepam i.v. oder Midazolam i.m./i.n. bei fehlendem Zugang.
- •In Stufe 2 (Benzodiazepin-refraktär) sind Levetiracetam, Valproat oder Fosphenytoin i.v. die Mittel der ersten Wahl.
- •Der refraktäre Status (Stufe 3) erfordert eine intensivmedizinische Behandlung mit Anästhetika (Propofol, Midazolam, Thiopental) und kontinuierlichem EEG-Monitoring.
- •Zur Diagnostik gehören neben Labor und cCT/MRT zwingend EEG-Ableitungen, insbesondere bei Verdacht auf einen nonkonvulsiven Status.
Hintergrund
Ein Status epilepticus (SE) ist ein prolongierter epileptischer Anfall. Die AWMF-Leitlinie definiert aus pragmatischen Gründen jeden epileptischen Anfall, der länger als 5 Minuten anhält (oder ≥ 2 aufeinanderfolgende Anfälle über > 5 Minuten ohne Wiedererlangen des präiktalen Bewusstseins), als Status epilepticus. Dieser erfordert eine sofortige antiepileptische Therapie (Empfehlungsstärke: stark).
Die Zeitpunkte für das Eingreifen (T1) und das Risiko bleibender Schäden (T2) variieren je nach Form:
| Form des SE | T1 (Therapiebeginn) | T2 (Risiko neuronaler Schäden) |
|---|---|---|
| Generalisiert konvulsiv | 5 Minuten | 30 Minuten |
| Fokal, nicht bewusst erlebt | 10 Minuten | > 60 Minuten |
| Absence | 10–15 Minuten | unbekannt |
Klassifikation
Die Klassifikation erfolgt nach den ILAE-Kriterien (2015) anhand von vier Achsen:
- Semiologie: Konvulsiv vs. nonkonvulsiv, mit oder ohne Bewusstseinsstörung.
- Ätiologie: Strukturell, metabolisch, infektiös, immunvermittelt, unbekannt.
- EEG-Korrelate: Spezifische Muster, wichtig zur Abgrenzung von Enzephalopathien.
- Alter: Berücksichtigung altersspezifischer Epilepsiesyndrome.
Diagnostik
Die Diagnostik zielt auf die Ursachenklärung und die Erkennung von Komplikationen ab.
- Klinik & EEG: Konvulsive Formen werden klinisch diagnostiziert. Bei nonkonvulsiven Formen oder zur Abgrenzung psychogener Anfälle ist das EEG essenziell. Bei Verdacht auf nonkonvulsiven SE soll die Sensitivität durch längere/wiederholte Ableitungen erhöht werden (Empfehlungsstärke: stark).
- Bildgebung: In der Akutsituation soll ein cCT (alternativ MRT) zum Ausschluss akuter symptomatischer Ätiologien erfolgen. Im Verlauf ist ein MRT indiziert (Empfehlungsstärke: stark).
- Labor: Standardmäßig Blutbild, Elektrolyte (inkl. Magnesium), Leber-/Nierenwerte, CK, Glukose, Schilddrüsenhormone und Toxikologie. Bei bekannter Epilepsie: Spiegel der Antiepileptika.
Therapie: Stufenschema
Die Therapie erfolgt eskalierend in vier Stufen. Die Sicherung der Vitalparameter (ABCDE-Schema) ist obligat.
Stufe 1: Initialtherapie (Prähospital/Klinik)
Mittel der Wahl sind Benzodiazepine. Häufigster Fehler ist eine Unterdosierung.
| Wirkstoff | Dosierung (Erwachsene / > 13 kg) | Bemerkung |
|---|---|---|
| Lorazepam | 0,1 mg/kg i.v. (max. 4 mg/Bolus) | Ggf. nach 5 Min. 1x wiederholen. Evidenzbasierte 1. Wahl. |
| Midazolam | 10 mg i.m. oder i.n. (> 40 kg) | Bei fehlendem i.v.-Zugang. Sehr effektiv. |
| Clonazepam | 0,015 mg/kg i.v. (max. 1 mg/Bolus) | Langsame Injektion. |
| Diazepam | 0,15–0,2 mg/kg i.v. (max. 10 mg/Bolus) | Ggf. nach 5 Min. 1x wiederholen. |
Stufe 2: Benzodiazepin-refraktärer SE
Besteht der SE nach adäquater Benzodiazepin-Gabe fort, werden intravenöse Antiepileptika eingesetzt (Empfehlungsstärke: stark).
| Wirkstoff | Dosierung | Infusionsdauer |
|---|---|---|
| Levetiracetam | 60 mg/kg (max. 4500 mg) | > 10 Minuten |
| Valproat | 40 mg/kg (max. 3000 mg) | > 10 Minuten |
| Fosphenytoin | 20 mg/kg (max. 1500 mg) | > 10 Minuten |
Alternative Optionen (2. Wahl): Phenytoin (20 mg/kg i.v.), Phenobarbital (15–20 mg/kg i.v.) oder Lacosamid (5 mg/kg i.v.).
Stufe 3: Refraktärer Status epilepticus (RSE)
Ein RSE erfordert die Intubation und Behandlung auf der Intensivstation mit kontinuierlichem EEG-Monitoring (Empfehlungsstärke: stark).
| Wirkstoff | Initialer Bolus | Erhaltungsdosis (EEG-gesteuert) |
|---|---|---|
| Midazolam | 0,2 mg/kg i.v. | bis 2,9 mg/kg/h |
| Propofol | 2 mg/kg i.v. | 4–10 mg/kg/h (Cave: PRIS) |
| Thiopental | 5 mg/kg i.v. | 0,5–5 mg/kg/h |
Beim fokalen nonkonvulsiven RSE kann im Einzelfall auf ein therapeutisches Koma verzichtet werden.
Stufe 4: Superrefraktärer Status epilepticus (SRSE)
Besteht der SE trotz Anästhetika fort oder rezidiviert beim Ausschleichen, liegt ein SRSE vor. Die Evidenz für Therapien ist hier gering.
- Empfohlen: Ketogene Diät (über Magensonde gut umsetzbar).
- Erwogen werden können: Ketamin i.v., hochdosierte Barbiturate (Thiopental), Inhalationsanästhetika (Isofluran), enterale Antiepileptika (Perampanel, Topiramat), Epilepsiechirurgie oder Elektrokonvulsionstherapie.
- Nicht empfohlen: Systemische Hypothermie zur Anfallsunterbrechung und Allopregnanolon (Empfehlungsstärke: stark).
💡Praxis-Tipp
Achten Sie in der Initialtherapie auf eine ausreichend hohe Benzodiazepin-Dosis (z. B. Lorazepam 4 mg i.v. bei Erwachsenen). Unterdosierungen sind der häufigste Fehler und reduzieren die Durchbrechungsrate signifikant.