Klinische Ernährung in der Intensivmedizin: DGEM-Leitlinie

Auf einen Blick

• Die Ernährungstherapie sollte innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme mittels eines standardisierten Protokolls gestartet werden.
• Der Energiebedarf wird idealerweise durch indirekte Kalorimetrie oder alternativ mit 24 kcal/kg KG/Tag (bei BMI < 30) ermittelt.
• In der Akutphase wird mit 75 % des Kalorien- und Proteinziels gestartet, mit einer Steigerung auf 100 % bis Tag 4-7.
• Bei metabolischer Intoleranz (Blutzucker > 180 mg/dl trotz > 4 IE/h Insulin oder Phosphat < 0,65 mmol/l) muss die Zufuhr reduziert werden.
• Das Proteinziel in der Akutphase liegt bei 1,0 g Protein bzw. 1,2 g Aminosäuren pro kg aktuelles Körpergewicht.

Hintergrund

Die klinische Ernährungstherapie kritisch kranker Patienten muss an die jeweilige Erkrankungsphase angepasst werden, da sich der Metabolismus im Krankheitsverlauf stark verändert. Die Leitlinie definiert folgende Phasen:

Erkrankungsphase	Zeitraum	Metabolischer Zustand
Frühe Akutphase	Tag 1-3	Katabol, progrediente Inflammation
Späte Akutphase	Tag 2-4	Katabol-anabol, regrediente Inflammation
Postakutphase (Rekonvaleszenz)	> 7 Tage	Anabol, Resolution der Inflammation
Chronische Phase	> 7 Tage	Katabol, persistierende Organdysfunktion

Organisation und Diagnostik

• Starker Konsens: Die klinische Ernährungstherapie sollte unter Verwendung eines Protokolls erfolgen.
• Konsens: Der Ernährungszustand sollte bei Aufnahme auf die Intensivstation erfasst werden. Hierfür eignen sich die DGEM-Kriterien der krankheitsspezifischen Mangelernährung oder das SGA (Subjective Global Assessment). Der NUTRIC-Score wird für die Abschätzung des Ernährungszustands nicht empfohlen.
• Nicht-invasive serielle Untersuchungen der Skelettmuskelmasse (Sonografie, CT, MRT) können zur Einschätzung im Verlauf beitragen.

Indikation und Beginn

• Konsens: Bei Patienten, bei denen keine bedarfsdeckende orale Ernährung absehbar ist, sollte die klinische Ernährungstherapie innerhalb von etwa 24 Stunden nach Aufnahme begonnen werden.

Ermittlung des Energiebedarfs

• Starker Konsens: Zur Bestimmung des Energieumsatzes (Kalorienziel) sollte die indirekte Kalorimetrie eingesetzt werden.
• Konsens: Steht diese nicht zur Verfügung, sollte bei nicht-adipösen Patienten (BMI < 30) in der Akutphase mit 24 kcal/kg aktuelles Körpergewicht/Tag kalkuliert werden. Komplexe Schätzformeln sollen nicht angewendet werden.
• Alternativ kann die CO2-Produktionsrate (VCO2-Methode) genutzt werden.
• Starker Konsens: Nicht-ernährungsbedingte Kalorien (z.B. Propofol zur Sedierung, Citrat bei Nierenersatztherapie) sollten zwingend in die Gesamtkalorienberechnung einfließen.
• Starker Konsens: Es sollten die Gesamtkalorien aller Makronährstoffe (inklusive Protein/Aminosäuren) berücksichtigt werden.

Stufenschema der Kalorienzufuhr

Die Zufuhr muss an die individuelle metabolische Toleranz angepasst werden, da in der Akutphase eine ausgeprägte endogene Substratproduktion stattfindet.

Phase	Zielzufuhr	Bemerkung
Akutphase (Start)	75 % des Ziels	Langsamer Beginn
Akutphase (Ende, Tag 4-7)	100 % des Ziels	Schrittweise Steigerung bei Toleranz
Postakutphase	≥ 100 % des Ziels	Anabole Erholungsphase
Chronische Phase	100 % des Ziels	Isokalorische Ernährung anstreben

Abbruchkriterien / Zeichen der Intoleranz (Starker Konsens): Die Zufuhr sollte reduziert oder pausiert werden bei:

• Blutzucker > 180 mg/dl trotz einer Insulinzufuhr von > 4 IE/h
• Plasma-Phosphat < 0,65 mmol/l (Gefahr des Refeeding-Syndroms)

Proteinzufuhr

• Konsens: Das Proteinziel in der Akutphase liegt bei 1,0 g Protein bzw. 1,2 g Aminosäuren pro kg aktuelles Körpergewicht/Tag.
• Starker Konsens: Als Bezugsgröße dient bei Patienten mit einem BMI < 30 das aktuelle Körpergewicht.
• Konsens: Analog zu den Kalorien sollte mit 75 % des Ziels gestartet und bis zum Ende der Akutphase auf 100 % gesteigert werden. Bei metabolischer Intoleranz kann die Proteinzufuhr proportional zur Kalorienzufuhr reduziert werden.

Praxis-Tipp

Beachten Sie bei der Berechnung der Gesamtkalorien unbedingt nicht-nutritive Kalorienquellen wie Propofol (Fettemulsion) und Citrat (regionale Antikoagulation bei Dialyse), um eine gefährliche Überernährung in der Akutphase zu vermeiden.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte mit der Ernährungstherapie auf der Intensivstation begonnen werden?

Innerhalb von etwa 24 Stunden nach Aufnahme, sofern in der frühen Akutphase keine bedarfsdeckende orale Ernährung absehbar ist.

Wie berechne ich den Kalorienbedarf, wenn keine indirekte Kalorimetrie verfügbar ist?

Bei nicht-adipösen Patienten (BMI < 30) kann der Bedarf in der Akutphase pragmatisch mit 24 kcal/kg aktuelles Körpergewicht pro Tag geschätzt werden.

Was sind klinische Zeichen einer metabolischer Intoleranz?

Ein Blutzucker > 180 mg/dl trotz einer Insulinzufuhr von > 4 IE/h oder ein Plasma-Phosphat < 0,65 mmol/l (Hinweis auf Refeeding-Syndrom).

Welches Körpergewicht nutze ich zur Berechnung des Proteinbedarfs?

Bei Patienten mit einem BMI < 30 kg/m2 wird das aktuelle Körpergewicht (vor der Homöostasestörung) als Bezugsgröße herangezogen.