Therapie des spastischen Syndroms: S2k-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Therapieentscheidung basiert auf der individuellen funktionellen Beeinträchtigung und nicht primär auf dem Ausmaß der Muskeltonuserhöhung.
- •Fokale, multifokale und segmentale Spastik wird bevorzugt mit Botulinumtoxin A (BoNT A) behandelt, idealerweise unter Ultraschall- oder EMG-Kontrolle.
- •Orale Antispastika sind primär bei multisegmentaler oder generalisierter Spastik indiziert, wenn physikalische Maßnahmen nicht ausreichen.
- •Gerätegestützte Therapien (z. B. FES-Cycling, ESWT, Vibration) und serielles Casting bieten wirksame nicht-medikamentöse Behandlungsoptionen.
- •Zur Evaluation des Therapieerfolgs sollten standardisierte Assessments für Impairment (z. B. MAS, REPAS) und Funktion (z. B. GAS) kombiniert werden.
Hintergrund
Das spastische Syndrom (spastische Bewegungsstörung, SMD) ist eine Folge von Läsionen deszendierender motorischer Bahnen des zentralen Nervensystems (ZNS). Es ist Teil des Syndroms des ersten motorischen Neurons (Upper Motor Neuron Syndrome, UMNS). Die muskuläre Hypertonie setzt sich aus einer neurogenen Komponente (erhöhte Erregbarkeit von Alpha-Motoneuronen) und einer nicht-neurogenen Komponente (Veränderungen der Viskoelastizität, Weichteilkontrakturen) zusammen.
Eine spastische Tonuserhöhung per se ist nicht immer behandlungsbedürftig. Die Therapieindikation ergibt sich aus der funktionellen Behinderung, Schmerzen oder drohenden Sekundärkomplikationen.
Klassifikation der Spastik (Topik)
Die Ausbreitung der Spastik ist entscheidend für die differenzialtherapeutische Planung:
| Topik | Beschreibung | Primäre Therapieoption |
|---|---|---|
| Fokale Spastik | 1-2 eng benachbarte Bewegungssegmente | Fokale Therapie (BoNT A) |
| Segmentale Spastik | Eine Extremität mit mehreren benachbarten Segmenten | Fokale Therapie (BoNT A) |
| Multisegmentale Spastik | Zwei Extremitäten oder Extremität + angrenzender Rumpf | Orale Medikation / ITB |
| Generalisierte Spastik | Mehr als zwei Extremitäten (inkl. Rumpf) | Orale Medikation / ITB |
Diagnostik und Assessment
Vor jeder symptomatischen Therapie muss nach kausalen Behandlungsmöglichkeiten und Spastik-Triggern (z. B. Schmerzen, Infekte, Harnverhalt) gesucht werden. Zur Evaluation sollten Assessments auf Impairment- und Funktionsebene kombiniert werden (starker Konsens).
| Assessment-Ziel | Empfohlene Skalen |
|---|---|
| Passiver Dehnungswiderstand (Impairment) | Ashworth-Skala (AS), Modifizierte Ashworth-Skala (MAS), REPAS, Tardieu-Skala |
| Funktionelle Ziele (Aktiv/Passiv) | Goal Attainment Scale (GAS), Disability Assessment Scale (DAS) |
Nicht-medikamentöse Therapie
Die Verbesserung aktiver motorischer Funktionen ist ein primäres Selektionskriterium für die Ergo- und Physiotherapie. Eine wirksame Therapie verstärkt die spastische Tonuserhöhung in der Regel nicht.
- Physiotherapie: Die Bobath-Therapie zeigt keine Überlegenheit gegenüber anderen Standardtherapien. Arm-Basis-Training und Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) können die aktive Funktion verbessern und gleichzeitig den spastischen Tonus reduzieren.
- Lagerung und Dehnung: Regelmäßige Lagerung in größtmöglicher schmerzfreier Dehnung wird empfohlen (starker Konsens). Statisches Dehnen durch einfaches Lagern reicht oft nicht aus; Lagerungsschienen können die Spastizität der Handgelenksflexoren reduzieren.
Physikalische und gerätegestützte Maßnahmen
| Maßnahme | Indikation / Ziel | Empfehlung |
|---|---|---|
| Serielles Casting | Kontrakturen (z. B. Sprunggelenk), bevorzugt nach BoNT A-Gabe | Starker Konsens |
| TENS | Beinspastizität nach Schlaganfall | Starker Konsens |
| FES (Cycling) | Beinspastizität, Verbesserung aktiver Funktionen | Starker Konsens |
| ESWT (Stoßwelle) | Reduktion der Spastizität, Verbesserung passiver Beweglichkeit | Starker Konsens |
| Kinesiotaping | Schulterschmerzen bei Subluxation nach Schlaganfall | Starker Konsens |
| Fokale Vibration | Spastizität an den oberen Extremitäten nach Schlaganfall | Starker Konsens |
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie ist in ein therapeutisches Gesamtkonzept einzubetten.
| Therapieform | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Botulinumtoxin A (BoNT A) | Fokale, multifokale, segmentale Spastik | Mittel der 1. Wahl. Bessere Nutzen-Risiko-Relation als orale Medikamente. Ultraschall/EMG-Kontrolle zur Injektion empfohlen. |
| Orale Antispastika | Multisegmentale, generalisierte Spastik | Nur wenn physikalische Therapie unzureichend. Einschleichende Dosierung. |
| Nabiximols (THC/CBD) | Spastik-Symptome bei Multipler Sklerose | Starker Konsens für den Einsatz bei Erwachsenen mit MS. |
| Intrathekales Baclofen (ITB) | Schwere multisegmentale/generalisierte Spastik | Bei unzureichender Wirkung oraler Medikation. Erfordert erfahrenes Team und Langzeit-Versorgungsprogramm. |
Operative Verfahren
Nach Ausschöpfung konservativer und reversibler Behandlungsmethoden können operative Verfahren (Neurotomien, muskulotendinöse Verlängerungen, Muskel-Sehnen-Transfers) im Rahmen einer interdisziplinären Abstimmung erwogen werden (starker Konsens).
💡Praxis-Tipp
Kombinieren Sie Botulinumtoxin-Injektionen gezielt mit adjuvanten Maßnahmen wie seriellem Casting oder strukturierter Physiotherapie, um die tonussenkende Wirkung zu verstärken und Kontrakturen effektiv zu behandeln.