Myasthene Syndrome: Leitlinie zur Therapie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Das Therapieziel ist die bestmögliche Krankheitskontrolle, eingeteilt in vier Stufen von kompletter Remission bis zur therapierefraktären Myasthenie.
- •Die Basistherapie erfolgt symptomatisch mit Acetylcholinesterase-Inhibitoren, primär Pyridostigmin (max. 720 mg/d).
- •Bei milder/moderater generalisierter Myasthenia gravis (gMG) sind Glukokortikoide und Azathioprin die Immuntherapeutika der ersten Wahl.
- •Für hochaktive oder therapierefraktäre Verläufe stehen neue zielgerichtete Therapien wie C5-Komplementinhibitoren und FcRn-Modulatoren zur Verfügung.
- •Eine Thymektomie wird bei AChR-Antikörper-positiver gMG im Alter von 18 bis 65 Jahren innerhalb der ersten 2 bis 5 Jahre empfohlen.
Hintergrund
Die Myasthenia gravis (MG) und andere myasthene Syndrome beruhen auf einer Störung der neuromuskulären Erregungsübertragung. Ursache der autoimmunen MG ist meist ein Verlust funktionsfähiger nikotinischer Acetylcholinrezeptoren (AChR) an der motorischen Endplatte durch Autoantikörper.
Klinisches Leitsymptom ist die belastungsabhängige Muskelschwäche. Bei ca. 70 % der Patienten beginnt die Erkrankung mit einer okulären Symptomatik (Diplopie, Ptosis) und generalisiert in 80-90 % der Fälle innerhalb von zwei bis drei Jahren.
Klassifikation nach MGFA
Die klinische Einteilung erfolgt nach der Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA):
| MGFA-Klasse | Klinischer Status |
|---|---|
| I | Rein okuläre Myasthenie (äußere Augenmuskeln, Lidschluss) |
| II | Leichte generalisierte Myasthenie |
| III | Mäßiggradige generalisierte Myasthenie |
| IV | Schwere generalisierte Myasthenie |
| V | Intubationsbedürftigkeit (myasthene Krise) |
Hinweis: Die Klassen II bis IV werden in Subgruppen unterteilt: A (Betonung Extremitäten/Rumpf) und B (Betonung oropharyngeale/Atemmuskulatur).
Diagnostik
Die Diagnose basiert auf Anamnese, klinischer Untersuchung und apparativer Sicherung:
- Autoantikörper-Diagnostik: AChR-Ak (ca. 80 %), MuSK-Ak (ca. 3 %), LRP4-Ak (ca. 1 %). Bei Verdacht auf Thymom zusätzlich Titin-Ak.
- Elektrophysiologie: Dekrement-Test (Amplitudenabnahme ≥ 10 % bei 2-3 Hz Stimulation) und Einzelfaser-EMG (erhöhter "Jitter").
- Pharmakologische Testung: Edrophonium-Test (unter Monitoring/Reanimationsbereitschaft) oder oraler Pyridostigmin-Test.
- Bildgebung: Jeder Patient soll ein Thorax-CT oder -MRT zum Ausschluss eines Thymoms erhalten.
Therapieziele und Krankheitsaktivität
Das Therapieziel ist die bestmögliche Krankheitskontrolle. Die Therapieauswahl richtet sich nach Alter, Thymuspathologie, Antikörperstatus und Krankheitsaktivität (mild/moderat vs. hochaktiv/therapierefraktär).
Symptomatische Therapie
| Wirkstoff | Dosierung | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Pyridostigmin-Bromid | Bis max. 720 mg/d p.o. | Mittel der 1. Wahl bei allen MG-Formen. |
| Ambenonium-Chlorid | Max. 40 mg/d p.o. | Bei Bromid-Allergie oder Unverträglichkeit. |
| Neostigmin | 0,15–0,3 mg/h i.v. | Parenterale Alternative (Off-label) bei fehlender oraler Gabe. |
Immuntherapie (Verlaufsmodifikation)
Die Immuntherapie erfolgt als Stufenschema basierend auf der Krankheitsaktivität:
Milde bis moderate generalisierte MG
- 1. Wahl: Orale Glukokortikoide (GKS) in Kombination mit Azathioprin (AZA).
- 2. Wahl: Mycophenolat-Mofetil (MMF), Ciclosporin A, Tacrolimus oder Methotrexat (bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegen AZA).
Hochaktive und therapierefraktäre MG
Bei unzureichender Kontrolle oder initial hochaktivem Verlauf kommen zielgerichtete Therapien zum Einsatz:
| Substanzklasse | Wirkstoffe | Indikation |
|---|---|---|
| C5-Komplementinhibitoren | Eculizumab, Ravulizumab, Zilucoplan | AChR-Ak-positive gMG (Add-on zur Standardtherapie) |
| FcRn-Modulatoren | Efgartigimod, Rozanolixizumab | AChR-Ak-positive gMG (Rozanolixizumab auch bei MuSK-Ak) |
| B-Zell-Depletion | Rituximab | Erwägung bei AChR-, LRP4- oder seronegativer gMG; 1. Wahl bei MuSK-Ak-positiver MG |
Thymektomie
- Thymom-Nachweis: Operative Entfernung immer indiziert (onkologische Indikation).
- Nicht-Thymom-assoziierte AChR-Ak-positive gMG: Thymektomie sollte bei Patienten zwischen 18 und 65 Jahren frühzeitig (innerhalb von 2 bis 5 Jahren nach Diagnose) erfolgen.
- MuSK-Ak-positive MG: Patienten sollen nicht thymektomiert werden.
Myasthene Krise
Die myasthene Krise ist eine lebensbedrohliche Exazerbation mit respiratorischer Insuffizienz und/oder schweren Schluckstörungen.
- Maßnahmen: Rasche Aufnahme auf eine Überwachungs- oder Intensivstation.
- Akuttherapie: Intravenöse Immunglobuline (IVIG) oder Plasmapherese (PE) / Immunadsorption (IA) sollen in dieser Situation angewendet werden.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei jedem Myasthenie-Patienten eine CT- oder MRT-Bildgebung des Thorax zum Ausschluss eines Thymoms durch. Bei MuSK-Antikörper-positiven Patienten ist eine Thymektomie hingegen nicht indiziert.